Скачать одним файлом Школа для пациентов с АГ и атеросклерозом

Приложение 7

к Приказу

управления здравоохранения

администрации Красноярского края

от 26 мая 2004 г. N 226-орг

МЕТОДИКА

ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ в ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ и АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

(АВТ. ХАМНАГАДАЕВ И.И., ШУЛЬМАН В.А.,

КУТУМОВА О.Ю., КОНОНОВА Л.И., ЗЛОДЕЕВ К.В.)

ВВЕДЕНИЕ

В пособии изложены основные принципы проведения занятий с пациентами в рамках школы профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза. в доступной форме изложены современные подходы к артериальной гипертонии и ее профилактике, оценке уровней артериального давления. Изложены современные принципы лечения и критерии оценки эффективности медикаментозной терапии. Приведена информация об основных факторах риска артериальной гипертонии и факторах, способствующих развитию ее осложнений. в отдельных разделах освещены нарушения липидного обмена, проблема избыточной массы тела, метаболический синдром. Раскрыты механизмы влияния изменения метеогелиофакторов на организм человека и предупреждения гипертонических кризов. Приводятся интересные данные о лечебно-профилактическом питании.

Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в школах здоровья с пациентами, имеющими артериальную гипертонию, и читающих лекции для населения.

Обучение пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор «Сложные комплексные медицинские услуги» — 91500.09.0002-2001, Приказ МЗ РФ N 268 от 16.07.2001 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации») и классифицируется 04.015.01:

04 — медицинские услуги по профилактике;

015 — кардиология;

01 — школа для пациентов с АГ.

Обучение в школах здоровья проводится специально обученными медицинскими работниками, получившими разрешение на проведение образовательной работы с пациентами (см. организационно-методическое письмо Минздрава России «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения», утверждено Минздравом России 2 августа 2002 года).

Основная цель обучения пациентов в школе здоровья — школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза:

— повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и факторах риска (ФР) его развития, обострений и осложнений;

— повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;

— формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

— формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на индивидуальное здоровье;

— обучение пациентов выбору цели, составление плана индивидуальных действий по оздоровлению и контролю за их исполнением;

— формирование у пациентов практических навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;

— формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих ФР (рациональное питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек).
—————————-T————————————¬

¦   Название темы занятия   ¦    Критерии результата обучения    ¦

¦                           ¦  пациента. После занятия пациенты  ¦

¦                           ¦       должны знать, уметь          ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 1. Артериальная    ¦После занятия пациенты должны:      ¦

¦гипертония. Что необходимо ¦- знать, что такое АД и основные    ¦

¦знать каждому              ¦гемодинамические факторы его        ¦

¦- Знакомство с пациентами  ¦формирования;                       ¦

¦- Представление цели       ¦- знать границы нормального и       ¦

¦обучения в школе           ¦повышенного давления;               ¦

¦здоровья — школе           ¦- знать, что такое артериальная     ¦

¦профилактики артериальной  ¦гипертония;                         ¦

¦гипертонии и               ¦- знать основные проявления         ¦

¦атеросклероза              ¦артериальной гипертонии             ¦

¦- Чему может научиться     ¦                                    ¦

¦каждый слушатель школы     ¦                                    ¦

¦здоровья                   ¦                                    ¦

¦- Что такое артериальное   ¦                                    ¦

¦давление? Артериальное     ¦                                    ¦

¦давление в различные       ¦                                    ¦

¦возрастные периоды         ¦                                    ¦

¦- Артериальная гипертония. ¦                                    ¦

¦Что это? Существующая      ¦                                    ¦

¦классификация              ¦                                    ¦

¦- Степени артериальной     ¦                                    ¦

¦гипертонии                 ¦                                    ¦

¦- Основные проявления      ¦                                    ¦

¦артериальной гипертонии, ее¦                                    ¦

¦клиническое течение        ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 2. Осложнения      ¦- знать, что повышение АД может     ¦

¦артериальной гипертонии,   ¦не сопровождаться до определенного  ¦

¦оценка риска их развития.  ¦времени  симптомами;                ¦

¦Правила измерения          ¦- знать, что степень риска зависит  ¦

¦артериального давления     ¦от уровня АД, количества ФР. Возраст¦

¦- Представление об органах-¦может быть ФР;                      ¦

¦мишенях                    ¦- знать о факторах риска. Уметь     ¦

¦- Роль артериальной        ¦пользоваться таблицей по            ¦

¦гипертонии в развитии      ¦стратификации сердечно-сосудистого  ¦

¦инсультов и инфарктов      ¦риска;                              ¦

¦- Факторы риска (перечень) ¦- уметь измерять артериальное       ¦

¦- Определение степени риска¦давление;                           ¦

¦развития осложнений в виде ¦- уметь контролировать лечение;     ¦

¦несмертельного инфаркта    ¦- знать свою индивидуальную норму   ¦

¦миокарда, мозгового        ¦АД;                                 ¦

¦инсульта и смертности от   ¦- уметь самостоятельно измерять АД  ¦

¦сердечно-сосудистых        ¦на обеих руках при помощи           ¦

¦заболеваний                ¦фонендоскопа и без него. Уметь      ¦

¦- Измерение артериального  ¦самостоятельно измерять АД на обеих ¦

¦давления                   ¦руках при помощи фонендоскопа и без ¦

¦- Аппараты для измерения   ¦него                                ¦

¦артериального давления и   ¦                                    ¦

¦обучение технике его       ¦                                    ¦

¦измерения                  ¦                                    ¦

¦- Суточное мониторирование ¦                                    ¦

¦артериального давления     ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 3. Факторы риска   ¦- определить свою массу тела;       ¦

¦сердечно-сосудистых        ¦- уметь определить свою идеальную   ¦

¦заболеваний. Часть 1       ¦массу тела и помнить, что снижение  ¦

¦- Избыточная масса тела.   ¦массы может значительно улучшить    ¦

¦Критерии избыточной массы  ¦здоровье; уметь рассчитать индекс   ¦

¦тела. Основные причины     ¦Кетле;                              ¦

¦развития избыточной массы  ¦- уменьшить количество выкуриваемых ¦

¦тела                       ¦сигарет на половину (или полный     ¦

¦- Курение                  ¦отказ от курения) в течение 3       ¦

¦- Употребление алкоголя    ¦месяцев;                            ¦

¦- Пониженная физическая    ¦- уметь объяснить воздействие       ¦

¦активность (гиподинамия)   ¦алкоголя на организм;               ¦

¦- Стресс. Причины стресса. ¦- знать, как алкоголь               ¦

¦Методы преодоления стресса.¦взаимодействует с назначенными      ¦

¦Аутогенная тренировка      ¦медикаментами                       ¦

¦                           ¦- владеть навыками самоконтроля;    ¦

¦                           ¦- определить индивидуальную         ¦

¦                           ¦нагрузку;                           ¦

¦                           ¦- уметь идентифицировать стрессовые ¦

¦                           ¦ситуации                            ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 4. Факторы риска   ¦- знать нормативы холестерина и его ¦

¦сердечно-сосудистых        ¦фракций в крови и методы            ¦

¦заболеваний. Часть 2       ¦профилактики гиперхолестеринемии;   ¦

¦(продолжение)              ¦- ориентироваться в продуктах с     ¦

¦- Повышенный уровень общего¦пониженным содержанием холестерина; ¦

¦холестерина плазмы или     ¦- понимать значение диеты с         ¦

¦сыворотки крови            ¦пониженным содержанием соли;        ¦

¦(гиперхолестеринемия)      ¦- уметь идентифицировать продукты с ¦

¦- Пониженный уровень       ¦высоким, низким и нормальным        ¦

¦холестерина липопротеидов  ¦содержанием соли;                   ¦

¦высокой плотности          ¦- знать заменители соли             ¦

¦- Повышенный уровень       ¦                                    ¦

¦триглицеридов              ¦                                    ¦

¦- Нарушения свертывающей   ¦                                    ¦

¦системы крови              ¦                                    ¦

¦- Метаболический синдром   ¦                                    ¦

¦- Наследственная           ¦                                    ¦

¦отягощенность по раннему   ¦                                    ¦

¦развитию сердечно-         ¦                                    ¦

¦сосудистых заболеваний     ¦                                    ¦

¦- Избыточное               ¦                                    ¦

¦потребление хлористого     ¦                                    ¦

¦натрия (поваренной соли)   ¦                                    ¦

¦- Гипертрофия миокарда     ¦                                    ¦

¦левого желудочка           ¦                                    ¦

¦- Бурая жировая ткань      ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 5. Основные        ¦- ориентироваться в продуктах с     ¦

¦принципы питания при       ¦пониженным содержанием холестерина; ¦

¦артериальной гипертонии    ¦- знать перечень продуктов, которых ¦

¦- Основные принципы        ¦необходимо избегать или уменьшать их¦

¦рационального питания      ¦потребление;                        ¦

¦взрослого человека         ¦- уметь приближенно определить      ¦

¦- Калорийность суточного   ¦калорийность питания и ее           ¦

¦рациона                    ¦контролировать;                     ¦

¦- Калорийность основных    ¦- знать причины развития избыточной ¦

¦продуктов питания          ¦массы тела                          ¦

¦- Энергозатраты человека   ¦- знать, как можно избавиться от    ¦

¦- Белки                    ¦избыточной массы тела               ¦

¦- Жиры                     ¦                                    ¦

¦- Углеводы                 ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦- Особенности питания при  ¦- знать основные принципы питания   ¦

¦избыточной массе тела      ¦при артериальной гипертонии,        ¦

¦- Особенности питания при  ¦ожирении, гиперхолестеринемии       ¦

¦повышенном уровне          ¦                                    ¦

¦холестерина                ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 6. Основные        ¦Пациент должен знать:               ¦

¦принципы лечения           ¦- какие лекарства принимать;        ¦

¦профилактики АГ            ¦- как внешне выглядят принимаемые   ¦

¦- Основные принципы        ¦лекарства;                          ¦

¦лечения. Немедикаментозное ¦- где брать лекарства;              ¦

¦лечение. Медикаментозное   ¦- что делать, если доза ошибочна;   ¦

¦лечение                    ¦- определять моменты, когда         ¦

¦- Целевые уровни           ¦лекарство перестает действовать     ¦

¦артериального давления     ¦                                    ¦

¦- Основные классы          ¦                                    ¦

¦современных гипотензивных  ¦                                    ¦

¦препаратов. Химические и   ¦                                    ¦

¦торговые названия          ¦                                    ¦

¦- Что такое индивидуальный ¦                                    ¦

¦подход к выбору терапии,   ¦                                    ¦

¦регулярность и адекватность¦                                    ¦

¦лечения? Что такое         ¦                                    ¦

¦приверженность пациента к  ¦                                    ¦

¦лечению и что на нее       ¦                                    ¦

¦влияет?                    ¦                                    ¦

¦- Критерии оценки          ¦                                    ¦

¦эффективности лечения      ¦                                    ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 7. Возможные       ¦- знать о синдроме отмены           ¦

¦осложнения при             ¦гипотензивных средств;              ¦

¦медикаментозном лечении    ¦- иметь и уметь пользоваться        ¦

¦артериальной гипертонии    ¦памяткой о побочных эффектах        ¦

¦- Синдром внезапной отмены ¦гипотензивных препаратов и знать,   ¦

¦медикаментов               ¦что при возникновении подобных      ¦

¦- Информация о побочных    ¦ситуаций предпринять;               ¦

¦эффектах гипотензивных     ¦- знать, что наличие побочных       ¦

¦средств                    ¦эффектов не должно являться причиной¦

¦- Метеочувствительность    ¦отказа от лечения;                  ¦

¦(метеолабильность)         ¦- знать даты неблагоприятных по     ¦

¦- Гипертонические кризы,   ¦метеоусловиям дней недели, месяца;  ¦

¦причины, проявления, первая¦- уметь предупреждать резкие подъемы¦

¦помощь. Предупреждение     ¦АД в такие дни;                     ¦

¦кризов                     ¦- знать, что такое гипертонический  ¦

¦                           ¦криз, уметь своевременно оказать    ¦

¦                           ¦самопомощь при кризе;               ¦

¦                           ¦- знать критерии оценки             ¦

¦                           ¦эффективности лечения               ¦

+—————————+————————————+

¦Занятие 8.                 ¦- знать, что такое артериальная     ¦

¦- Заключительное занятие   ¦гипертония;                         ¦

¦- Обобщение основных       ¦- знать о целевых уровнях           ¦

¦принципов                  ¦артериального давления и нормативах ¦

¦немедикаментозного и       ¦артериального давления в различные  ¦

¦медикаментозного лечения   ¦возрастные периоды;                 ¦

¦артериальной гипертонии    ¦- знать об основных возможных       ¦

¦- Собеседование            ¦осложнениях артериальной гипертонии ¦

¦- Контрольный опрос        ¦и их предупреждении;                ¦

¦- Ответы на вопросы        ¦- знать основные принципы питания   ¦

¦                           ¦при артериальной гипертонии,        ¦

¦                           ¦ожирении, гиперхолестеринемии;      ¦

¦                           ¦- знать основные принципы           ¦

¦                           ¦медикаментозной терапии             ¦

+—————————+————————————+

¦Приложения                 ¦                                    ¦

L—————————+————————————-
Рекомендуемая продолжительность каждого занятия — 50 минут. Рекомендуемая периодичность проведения занятий — не более двух занятий в неделю.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЙ

Занятие 1. Артериальная гипертония.

Что необходимо знать каждому

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Цели обучения.

2. Основные гемодинамические факторы, определяющие артериальное давление.

3. Определение артериальной гипертонии.

4. Классификация артериальной гипертонии.

5. Основные причины артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертонии).

6. Основные проявления артериальной гипертонии.

7. Основные осложнения артериальной гипертонии.
Изучаемые вопросы

Знакомство с пациентами.

Представление цели обучения в (школе здоровья) школе профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза.

Чему может научиться каждый слушатель школы здоровья?

Что такое артериальное давление? Артериальное давление в различные возрастные периоды.

Артериальная гипертония. Что это? Существующая классификация.

Степень артериальной гипертонии.

Основные проявления артериальной гипертонии, ее клиническое течение и осложнения.

Артериальное (кровяное) давление — это сила, с которой поток крови давит на артерии — сосуды, по которым перемещается от сердца к органам и тканям. Величина артериального давления зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации различных компонентов, гормонов и пр., а также от других факторов. Знание точных механизмов регуляции артериального давления не является обязательным для пациента, поэтому более подробно на занятии на этом не останавливаемся. Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях — систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Также трудно переоценить вред, наносимый неверной трактовкой определений «норма» и «норматив». Как правило, часть пациентов и врачей объединяет эти понятия. Но это разные явления. Норма всегда индивидуальна и зависит от целого комплекса причин, начиная от строения клеточных мембран, обусловленного генетически, до типа телосложения, характера питания и психологических особенностей личности. Совокупность нормальных значений уровней АД в виде десятой и девяностой процентилей распределения и составляет границы (пределы) норматива АД. Но в пределах норматива АД по уровню САД от 100 (90) мм рт. ст. до 130 мм рт. ст. может уложиться до 30 индивидуальных нормальных уровней систолического артериального давления (здоровых людей).

Необходимо подчеркнуть то, что норма всегда индивидуальна, нормальное для одного индивида не всегда нормально для другого.

После рождения уровень АД, увеличиваясь, достигает оптимальных для индивидуума значений в 14 — 16 лет. Чаще всего при этом САД составляет 100 — 120 мм рт. ст. и ДАД 60 — 80 мм рт. ст. в дальнейшем увеличение АД происходит после 50 — 70 лет в случаях развития атеросклероза. Увеличение АД в более молодом, 20 — 40 лет (в последние годы и значительно раньше, 14 — 18 лет), возрасте чаще всего обусловлено гипертонической болезнью.

Долгие годы среди населения, в том числе и среди врачей, существовала теория прогрессивного роста уровня АД с увеличением возраста. Из-под пера ряда ученых выходили и продолжают выходить таблицы нормативных значений уровня АД в зависимости от возраста и различные формулы для расчета. Но в данных таблицах, полученных по результатам когортных исследований различных популяций, констатировалась ситуация с частотой встречаемости тех или иных уровней АД у здоровых лиц и лиц с начинающейся и с выраженной артериальной гипертонией.

Часто (или как правило) на вопрос о полученных при измерении цифрах АД пациента врачи спрашивали «Сколько вам лет?». и затем отвечали: «По возрасту нормальное». Сторонники данной теории не задумывались над тем, какое АД должно быть у человека в возрасте 90 — 100 — 110 лет. Долгожители характеризуются нормальными уровнями АД. Человек в возрасте 50 — 60 лет, имеющий уровень АД > 140/90 мм рт. ст., не имеет шансов попасть в когорту долгожителей.
Критерии артериальной гипертонии (АГ)

Артериальная гипертония — это периодическое или стойкое повышение артериального давления.

При артериальной гипертонии происходят неблагоприятные изменения в организме:

— сужение и потеря эластичности микрососудов, ухудшается зрение;

— нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону увеличения (тахикардия), что является неблагоприятным фактором;

— вследствие повышения нагрузки на сердце увеличивается мышечная масса левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение;

— быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца (коронарных) и др.;

— повышается нагрузка на почки, происходят изменения сосудов почек, что приводит к ухудшению их функции.

Эпидемиологические исследования, проведенные на территории Сибири и Крайнего Севера, показали высокую распространенность артериальной гипертонии (уровни артериального давления >140/90 мм рт. ст.) в возрасте 20 — 59 лет: до 52,0% среди мужчин и до 38,6% среди женщин.

В настоящее время пользуются классификацией ВОЗ 1999 года, согласно которой критериями АГ являются уровни артериального давления (АД) больше или равные 140/90 мм рт. ст. Повышение уровня АД до уровня АГ может быть как за счет систолического АД, так и за счет диастолического АД, но чаще всего имеется повышение уровней САД и ДАД.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО УРОВНЮ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ЛИЦ 18 ЛЕТ и СТАРШЕ

—————————T——————T——————¬

¦  Артериальное давление   ¦ Систолическое АД,¦Диастолическое АД,¦

¦                          ¦    мм рт. ст.    ¦    мм рт. ст.    ¦

+—————————+——————+——————+

¦Оптимальное <*>           ¦       <120       ¦       <80        ¦

+—————————+——————+——————+

¦Нормальное <**>           ¦       <130       ¦       <85        ¦

+—————————+——————+——————+

¦Высоконормальное          ¦    130 — 139     ¦     85 — 89      ¦

+—————————+——————+——————+

¦Гипертония 1 степени      ¦    140 — 159     ¦     90 — 99      ¦

+—————————+——————+——————+

¦Подгруппа пограничная     ¦    140 — 149     ¦     90 — 94      ¦

+—————————+——————+——————+

¦Гипертония 2 степени      ¦    160 — 179     ¦    100 — 109     ¦

+—————————+——————+——————+

¦Гипертония 3 степени      ¦      >=180       ¦      >=110       ¦

+—————————+——————+——————+

¦Изолированная             ¦       >=140      ¦       <90        ¦

¦систолическая артериальная¦                  ¦                  ¦

¦гипертония                ¦                  ¦                  ¦

+—————————+——————+——————+

¦Подгруппа пограничная     ¦     140 — 149    ¦       <90        ¦

+—————————+——————+——————+

¦<*> Если систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное¦

¦давление пациента оказывается в различных категориях, выбирается¦

¦более высокая категория.                                        ¦

¦<**> Оптимальное АД по отношению к риску развития сердечно-     ¦

¦сосудистых осложнений и смертности.                             ¦

L——————————————————————
Артериальные гипертонии подразделяются на:

1. Гипертоническую болезнь (эссенциальная, истинная, гипертония).

2. Симптоматические артериальные гипертонии.

Из симптоматических АГ чаще встречаются симптоматическая АГ на фоне атеросклероза и симптоматическая АГ на фоне патологии почек. Необходимо отдельно остановиться на одной из форм артериальной гипертонии изолированной систолической артериальной гипертонии. Изолированная систолическая гипертония (повышение только систолического давления) встречается достаточно часто. Основная причина развития этого состояния — снижение с возрастом податливости крупных сосудов, потеря ими эластичных свойств, и в результате аорта и крупные артерии уже не могут выполнять роль компенсатора и аккумулятора давления крови. Это приводит к тому, что давление, создаваемое во время выброса крови из желудочков, перестает быть стабильным, и в результате возрастает систолическое артериальное давление. в то же время потеря эластичных свойств сосудов ведет к снижению эластичной отдачи в кровеносных сосудах и, следовательно, к снижению диастолического давления. в возрасте 80 лет и старше почти 30% людей страдают от изолированной систолической гипертонии. Именно поэтому для поддержания здоровья пожилого населения очень важно знать, какую опасность несет это заболевание. Для больных артериальной гипертонией старше 60 лет изолированная систолическая гипертония — это основной фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У таких больных систолическое и диастолическое артериальное давление необходимо измерять несколько раз, в ходе нескольких визитов. Это позволит исключить случаи, когда повышение артериального давления обусловлено самим фактом посещения врача (артериальная гипертония на «белый халат»). Если изолированная систолическая гипертония была диагностирована, необходимо начинать медикаментозное лечение независимо от наличия или отсутствия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Течение артериальной гипертонии и ее проявления (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия.

При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим.

Повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут развиться сосудистые катастрофы: инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность.

Без измерения артериального давления невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме могут регистрироваться изменения, свидетельствующие о длительном существовании артериальной гипертонии, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка (ГМЛЖ) (но при электрокардиографии ГМЛЖ выявляется у 75% лиц, ее имеющих, для точного выявления необходимо проведение эхокардиографии с расчетом массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда — соотношения массы миокарда и массы тела пациента).

Незнание пациента о повышении артериального давления приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Наиболее частые жалобы больных при повышении артериального давления — головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушение зрения, боли в области сердца. Головные боли — наиболее частая жалоба пациентов. Однако причина их возникновения может быть различной и необязательно связана с повышением артериального давления.

Головные боли при повышении артериального давления могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.

Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляется раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания).

Не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения артериального давления. Не надо полагаться только на собственные ощущения. Регулярное измерение артериального давления необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления артериальной гипертонии.

Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы артериального давления. Если не проводить лечение, то артериальное давление повышается все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболеваний с наличием гипертонических кризов.

Гипертонический криз — резкий, внезапный подъем артериального давления от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Гипертонический криз — это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений.

Занятие 2. Осложнения артериальной

гипертонии, оценка риска их развития.

Правила измерения артериального давления

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

3. Аппараты для измерения артериального давления: пружинный тонометр, ртутный тонометр, желательно и электронный, монитор артериального давления, набор манжет для взрослых не менее двух типоразмеров.

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Органы-мишени при артериальной гипертонии.

2. Основные осложнения артериальной гипертонии.

3. Факторы риска.

4. Таблица стратификации риска при артериальной гипертонии.

5. Правила измерения артериального давления.

6. Виды тонометров (ртутный, пружинный, электронные — с плечевой манжетой, манжетой для запястья, с пальцевой манжетой, часы со встроенным тонометром).
Изучаемые вопросы

Представление об органах-мишенях.

Роль артериальной гипертонии в развитии инсультов и инфарктов.

Факторы риска (перечень).

Определение степени риска развития осложнений в виде несмертельного инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Измерение артериального давления.

Аппараты для измерения артериального давления и обучение технике его измерения.

Суточное мониторирование артериального давления.
Органы-мишени — основные понятия

Для артериальной гипертонии характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются: органы-мишени, т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании.

Такими органами-мишенями при артериальной гипертонии являются сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна.

Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней:

— головной мозг — головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота;

— сердце — сердцебиение, одышка, боли в области сердца;

— почки — частое мочеиспускание в ночное время;

— периферические сосуды — похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);

— сосуды глазного дна — нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны органов-мишеней. Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного артериального давления. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение органов-мишеней. Уязвимость органов-мишеней у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других — сосуды сердца и др.

Наличие и выраженность (тяжесть) поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии характеризуют степень риска пациента, т.е. чем выраженнее поражение органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.
Основные факторы риска сердечно-сосудитых заболеваний

Изучение эпидемиологии артериальной гипертонии позволило выделить ряд факторов внешней и внутренней среды, которые ассоциируются с большой частотой возникновения новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, и воздействие на эти факторы может привести к уменьшению риска развития заболевания.

Фактором риска принято считать признак, при наличии которого заболевание развивается, но при устранении которого заболевание либо не развивается, либо подвергается обратному развитию. Факторы риска (ФР) подразделяют на контролируемые (управляемые) и неконтролируемые. К неконтролируемым ФР относят те, которые изменить невозможно. Например, возраст или сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе или отягощенную по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний наследственность. Другие ФР могут быть устранены при определенных воздействиях на них.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения к основным факторам риска развития артериальной гипертонии относит следующие факторы:

1. Отягощенная по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний наследственность.

2. Повышенное систолическое артериальное давление.

3. Повышенное диастолическое артериальное давление.

4. Курение.

5. Повышенные уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.

6. Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности.

7. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

8. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.

9. Сосудистые заболевания головного мозга.

10. Сахарный диабет.

11. Нарушенная толерантность к углеводам.

12. Заболевания почек.

13. Микроальбуминурия (наличие в моче белков — альбуминов в небольших количествах).

14. Ожирение.

15. Малоподвижный образ жизни.

16. Возраст старше 40 лет.

17. Повышенное потребление поваренной соли, обусловленное пищевыми привычками или условиями (минеральным составом питьевой воды) среды обитания.
Степень артериальной гипертонии — основные понятия

При описании этой части занятия обратиться к таблице ВОЗ по стратификации риска. Кратко описать степени АГ, факторы, определяющие риск осложнений, сконцентрировав влияние на «управляемых факторах — контролируемых факторах», факторах поведенческого характера. Чем выше уровень артериального давления, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие, так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение степени риска развития осложнений в виде несмертельного инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным российским рекомендациям (2001 г.) выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне артериального давления, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение артериального давления в пределах 140/90 — 150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его как больного нужно безотлагательно лечить и снижать артериальное давление до нормальных значений.

У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения.

Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены следующими группами.

А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний:

— уровни систолического и диастолического АД (степень 1 — 3);

— курение;

— уровень общего холестерина >6,5 Гмоль/л (250 мг/дл);

— сахарный диабет;

— отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;

— возраст: для мужчин — старше 55 лет, для женщин — старше 65 лет.

Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания:

— пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП);

— повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП);

— микроальбуминурия при сахарном диабете;

— нарушенная толерантность к углеводам;

— ожирение;

— сидячий образ жизни;

— повышенный уровень фибриногена.

В. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов сетчатки глаза).

Г. Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга, а также заболевания сердца, почек, сосудов).

Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений используются специально разработанные таблицы. Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относительный характер, т.е. определяет степень риска с определенной долей вероятности. У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.

Учитывая, что для практического использования удобны простые схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. таблицу).

Таблица, приведенная ниже, составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития несмертельных инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно).
——————————————————————¬

¦        СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ     ¦

+—————T—————T—————T—————-+

¦ Факторы риска ¦   Степень I   ¦  Степень II   ¦  Степень III   ¦

¦  и анамнез    ¦    (мягкая    ¦  (умеренная   ¦   (тяжелая     ¦

¦               ¦  гипертония)  ¦  гипертония)  ¦   гипертония)  ¦

¦               ¦ САД 140 — 159 ¦ САД 160 — 179 ¦ САД >=180 или  ¦

¦               ¦    или ДАД    ¦    или ДАД    ¦    ДАД >110    ¦

¦               ¦    90 — 99    ¦   100 — 109   ¦                ¦

+—————+—————+—————+—————-+

¦Нет ФР         ¦  Низкий риск  ¦ Средний риск  ¦ Высокий риск   ¦

+—————+—————+—————+—————-+

¦1 — 2 ФР       ¦ Средний риск  ¦ Средний риск  ¦ Очень высокий  ¦

¦               ¦               ¦               ¦     риск       ¦

+—————+—————+—————+—————-+

¦3 и более ФР,  ¦ Высокий риск  ¦ Высокий риск  ¦ Очень высокий  ¦

¦или поражения  ¦               ¦               ¦      риск      ¦

¦органов-       ¦               ¦               ¦                ¦

¦мишеней, или   ¦               ¦               ¦                ¦

¦сахарный диабет¦               ¦               ¦                ¦

+—————+—————+—————+—————-+

¦Сопутствующие  ¦ Очень высокий ¦ Очень высокий ¦ Очень высокий  ¦

¦клинические    ¦      риск     ¦     риск      ¦     риск       ¦

¦состояния      ¦               ¦               ¦                ¦

L—————+—————+—————+——————
В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 лет и женщины моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без ФР. в этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией — риск несколько ниже.

В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней артериального давления и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач в первую очередь должен определить необходимость назначения медикаментов. в этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15 — 20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР.

В группу высокого риска включаются пациенты с I или II степенью АГ с тремя и более ФР, перечисленными выше, или с сахарным диабетом, или с поражением органов-мишеней и пациенты с III степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. в этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20 — 30%.

В группу очень высокого риска включаются пациенты с III степенью артериальной гипертонии и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии.

Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение АД для определения его стабильности в течение 4 недель и начать лечение немедикаментозными методами. Об этих мерах мы будем подробно говорить на занятиях в школе.

При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев рекомендуется переходить к приему медикаментов.
Измерение артериального давления

Существует несколько способов измерения артериального давления. Из бескровных способов первыми, предложившими определение артериального давления, были Рива и Роччи. Метод основан на измерении давления, которому необходимо подвергнуть стенку длинного сосуда, чтобы прекратить ток крови по нему. Обследуемому надевают на руку над локтем полую резиновую манжету. Манжета соединена с резиновой грушей, служащей для нагнетания воздуха, и с ртутным манометром. Манжета, груша и ртутный манометр соединены между собой, образуя герметично закрытую пневмосистему. При нагнетании воздуха в пневмосистему манжета, свернутая кольцом и надетая на плечо, сдавливая мягкие ткани, пережимает плечевую артерию, и ртуть в манометре показывает уровень давления в мм рт. ст. Прибор, изобретенный Рива и Роччи, получил название сфигмоманометра.

Измерение артериального давления по способу Рива-Роччи проводится следующим образом. После надевания манжеты на плечо в средней его трети исследователь определяет пульс на той же руке. Затем, продолжая определять пульс, накачивают воздух в пневмосистему до исчезновения пульса. Прекращение пульса означает, что давление воздуха в пневмосистеме превышает артериальное давление в плечевой артерии, сосуд пережат и кровоток прекращен. Затем медленно открывают винтовой кран, выпуская сжатый воздух, и уменьшая давление, продолжают держать пальцы на лучевой артерии. Давление, при котором возобновляется пульс, приблизительно равно давлению крови в плечевой артерии. Давление, определенное таким способом, называется систолическим (максимальным) артериальным давлением.

Среди существующих способов измерения уровня артериального давления наибольшее распространение получил аускультативный. Это модификация метода Рива-Роччи, предложенная Коротковым. в основе метода лежит аускультация (выслушивание) шумов, возникающих при прохождении крови по плечевой артерии, пережимаемой с помощью наполненной сжатым воздухом резиновой манжетой. Для аускультации (выслушивания) используется фонендоскоп, помещенный в области локтевого сгиба, ниже манжеты.

Кровь, если артерия не сдавлена или сдавлена незначительно, течет малозвучно. Если давление в манжете выше диастолического давления крови, то в момент диастолического падения давления крови в сосуде просвет его будет сжиматься вследствие давления манжеты, и ток крови будет в этот момент приостанавливаться; при систолическом повышении артериального давления, т.е. когда давление крови в сосуде станет выше, чем давление в манжете, он вновь возобновляется. Благодаря этому кровь будет течь от манжеты к периферии прерывистой струей только во время систолы. Эта прерывистость тока крови создает прерывистые колебания артериальных стенок и вызывает появление то возникающего, то исчезающего тона. Появление слабого пульсирующего тона означает, что давление в манжете равно диастолическому давлению крови. Наконец, если давление в манжете становится выше систолического давления крови в артерии, то ток крови в артерии ниже манжеты прекращается вовсе и какие-либо звуковые явления отсутствуют. На основании этого Коротков предложил определять давление крови в артерии следующим образом: в манжете создают давление, при котором никаких тонов не слышно; затем, осторожно выпуская воздух из манжеты, постепенно понижают давление в ней, пока появится отчетливо слышный пульсирующий тон. Давление в манжете и в соединенном с ней манометре в этот момент соответствует систолическому давлению крови в артерии. При дальнейшем понижении давления в манжете наступит момент, когда пульсирующий тон начнет исчезать. Давление в этот момент будет соответствовать диастолическому давлению крови.

В настоящее время рекомендуются следующие положения при измерения артериального давления:

1. Вы должны посидеть в теплой комнате в течение 5 минут, удобно опираясь на спинку стула, руки обнажены, расслаблены, локоть расположен на столе (на уровне сердца, условие, обязательное при использовании ртутного тонометра и автоматического тонометра с манжетой для запястья).

2. Необходимо отказаться от курения и приема кофе или крепкого чая в течение 30 минут до измерения артериального давления.

3. Наиболее приемлемы для профессиональных измерений ртутные тонометры. Пружинные (анероидные) тонометры менее точны и быстро выходят из строя, нередко незаметно для пользователей. Электронные тонометры преимущественно рассчитаны на домашнее применение.

4. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки и раздуваемая часть манжеты охватывать не менее 80% окружности плеча. Средний размер для взрослых: ширина 13 — 15 см и длина 30 — 35 см. Для очень тучных пациентов и лиц с большой мышечной массой необходимо использовать манжеты других типоразмеров.

5. Необходимо определить пульс и, продолжая считать пульс, быстро накачать воздух в манжету, определить, при каких значениях пульс исчезает, и выпустить воздух из манжеты и затем закрыть кран.

6. Поместить датчик фонендоскопа в локтевой сгиб, поверх плечевой артерии и накачать воздух в манжету на 20 — 30 мм рт. ст. больше уровня исчезновения пульса. Затем выпустить воздух из манжеты медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, выслушивая тоны: первое появление тона соответствует систолическому артериальному давлению, а момент полного исчезновения тонов соответствует диастолическому артериальному давлению.

7. Артериальное давление необходимо измерять двукратно, с интервалом 5 минут, и рассчитать среднее арифметическое двух измерений.

Цифры, характеризующие величину давления, полученные на приеме у участкового врача или во время пребывания в стационаре, получили название «клинические», или «кабинетные». Величины давления, определенные таким способом, послужили основой для создания современных методик лечения гипертонии и оценки их эффективности. Сегодня все шире используется метод самоконтроля за артериальным давлением, когда сам больной или его родственники дома определяют цифры давления — «домашнее» давление. в ряде случаев (разумеется, при правильном определении) эти цифры оказываются ниже, чем на приеме у врача, и считаются более объективными.

В этой связи измерение давления вне медицинского учреждения дает ценную информацию и должно использоваться для самоконтроля за ходом лечения, особенно это рекомендуется как на начальном этапе обследования, так и в дальнейшем.

В большинстве случаев в ночное время артериальное давление снижается на 10 — 20% по сравнению с дневным периодом, что отражает нормальный жизненный ритм. Подобная закономерность отмечается и у здоровых лиц, и у больных гипертонией. Согласно последним исследованиям колебаний давления у лиц со сменным характером работы, такая динамика артериального давления соответствует времени сна и пробуждения, а не времени суток.

Приборы, предназначенные для измерения артериального давления, называют тонометрами. Существуют ртутные, пружинные и электронные тонометры.

Ртутные и пружинные тонометры, несмотря на конструктивные различия, в обращении достаточно просты, и принципы измерения имеют ряд общих черт: манжета размещается на середине плеча, нагнетание воздуха производится грушей, выпуск воздуха через винтовой замок, выслушивание сосудистых звуковых явлений над плечевой артерией фонендоскопом. Различия в расположении тонометра при измерении: ртутный тонометр должен находиться на уровне сердца пациента. Это обусловлено большой удельной плотностью ртути. Для пружинных тонометров это необязательно из-за незначительной удельной плотности воздуха.

Ртутные тонометры в настоящее время применяют для измерения артериального давления в научных исследованиях и для кабинетных измерений. Удобство ртутных тонометров заключается в возможности непосредственно контролировать их точность путем визуального определения нулевого положения столбика ртути. К недостаткам относится опасность разлива ртути в помещении при нарушении герметичности соединения стеклянной трубки тонометра и ртутного баллона или их разрушении. Одним из недостатков является их высокая стоимость, нередко превышающая цену дорогих электронных моделей.

Наибольшее распространение получили пружинные тонометры (с так называемыми металлическими анероидными манометрами). в них ртутный столбик заменен одним или двумя тонкостенными металлическими емкостями с незначительным исходным объемом и расширяющимися при увеличении в них давления при нагнетании воздуха резиновой грушей. Индикация уровня давления осуществляется через систему шестеренок, а обратное возвращение стрелки — пружиной. Основные преимущества пружинных тонометров заключаются в их невысокой стоимости и небольшой массе. Цена подобных моделей может составлять от 180 до 650 рублей. Недостатком является повышенная чувствительность к ударам, при которых за счет изменения исходного взаиморасположения компонентов механизма тонометра возникает значительная погрешность.

В последние два десятилетия появился новый тип тонометров — электронные, не требующие применения фонендоскопа, более надежные и удобные в обращении. Электронные тонометры выпускаются в различных странах, отличаясь внешним видом, но все можно классифицировать по нескольким признакам:

1. По признаку наличия или отсутствия манжеты. Традиционные модели имеют различные типы манжет, размещаемых на различных частях конечностей. в безманжетных моделях давление передается непосредственно тензодатчику с лучевой или пальцевой артерии.

2. По способу нагнетания воздуха в манжету: а) грушей; б) микрокомпрессором.

3. По месту размещения манжеты: а) на плече; б) на запястье; в) на указательном пальце.

4. По наличию или отсутствию запоминающего и (или) печатающего устройства и возможности измерения пульса.

Выпускаются электронные тонометры в виде отдельных приборов, или вмонтированные в часы, или в виде наручного прибора, иногда с возможностью записи одного отведения электрокардиограммы.

Стоимость электронных тонометров зависит от степени их сложности и, как правило, в 4 — 10 раз больше стоимости пружинных тонометров, составляя от 1 до 3 и более тысяч рублей. Запоминающее устройство может сохранять до 14 — 20 измерений.

Более дорогие модели могут сохранять в памяти до 350 измерений, систему передачи данных в компьютер и предназначены для профессионального применения.

Все тонометры независимо от их типа и степени сложности необходимо не реже одного раза в год проверять в специализированной лаборатории «Медтехники» на точность. Так называемая метрологическая поверка.

Модели тонометров, встроенные в часы, требуют настройки (калибровки по ртутному тонометру) под конкретного пользователя.

На точность измерения уровня артериального давления влияет и степень подготовленности человека (исследователя). в научных профилактических программах предусматривается специальная подготовка, стандартизация исследователей, позволяющая достигать большой точности измерения уровня артериального давления. Отклонения измерений от истинных у необученного человека может достигать 20 — 40 мм рт. ст. и более.

На точность влияет и правильность расположения манжеты тонометра и датчика фонендоскопа или тензодатчика (находящегося в манжете) электронного тонометра. в настоящее время выпускается несколько типоразмеров манжет для взрослых. Дорогие импортные модели под заказ могут комплектоваться подходящей по величине плеча манжетой. Отдельно в магазинах «Медтехника» и «Медтехника для дома» можно приобрести или заказать манжету по размеру плеча.

Обучение правилам измерения артериального давления проводится при приобретении прибора в специализированных магазинах, а также в школах гипертоника.

Выбор конкретной модели зависит от степени подготовленности человека, его финансовых возможностей, условий использования и, конечно, собственных представлений об удобстве применения. При затруднении с выбором модели можно посоветоваться с лечащим врачом или продавцом-консультантом в специализированных магазинах «Медицинская техника» или в соответствующих отделах аптек.
Мониторирование артериального давления

Необходимо отдельно остановиться на сравнительно новом принципе измерения артериального давления — суточном мониторировании артериального давления. Применение амбулаторных мониторов артериального давления, рассчитанных на 24-часовой режим работы и позволяющих в автоматическом режиме произвести до 600 измерений в сутки (в зависимости от конкретной модели, источника питания и величины модулей памяти). Первые модели работали на сжатом газе, но были вытеснены моделями с микрокомпрессорами. Анализ результатов суточного мониторирования уровня артериального давления проводится после передачи данных в компьютер.

Суточное мониторирование артериального давления позволяет уточнить диагноз, выделить так называемую гипертонию белого халата, проверить адекватность подбора доз гипотензивных препаратов, особенно в ночное время. в настоящее время носимые мониторы для суточного мониторирования артериального давления имеются в нескольких медицинских учреждениях края.

Возможностями, частично приближенными к суточным мониторам артериального давления, обладают наручные тонометры (надеваемые на запястье) с блоком памяти на 14 — 20 измерений.

При лечении артериальной гипертонии основная роль в обеспечении эффективности лечения отводится пациенту: он самостоятельно регулярно контролирует артериальное давление, следит за регулярностью приема препаратов. При ухудшении самочувствия, обусловленного погодными или иными влияниями, измеряет давление и при необходимости принимает либо дополнительную дозу гипотензивного препарата, принимаемого постоянно (при условии, что препарат является быстродействующим), или другого быстродействующего препарата, предназначенного для подобных ситуаций. Роль медицинских работников и консультантов специализированных магазинов «Медицинская техника» — помочь в выборе необходимого прибора для контроля артериального давления и обучить правильно им пользоваться.

Занятие 3. Факторы риска сердечно-сосудистых

заболеваний. Часть 1

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Определение фактора риска.

2. Перечень факторов риска развития артериальной гипертонии.

3. Перечень основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Критерии избыточной массы тела. Степени ожирения.

5. Основные причины развития избыточной массы тела.

6. Основные факторы (компоненты) табачного дыма. Курение активное. Курение пассивное.

7. Критерии пониженной физической активности (гиподинамии).

8. Что такое стресс. Причины стресса.

9. Методы преодоления стресса.

10. Методы аутогенной тренировки.

Избыточная масса тела. Критерии избыточной массы тела. Основные причины развития избыточной массы тела.

Курение табака. Влияние курения на здоровье. Компоненты табачного дыма.

Пониженная физическая активность (гиподинамия).

Стресс. Причины стресса. Методы преодоления стресса. Аутогенная тренировка.

Стресс и употребление алкоголя.
Избыточная масса тела

В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% и у 25% городского трудоспособного населения соответственно.

Для количественной оценки наличия избыточной массы тела применяется индекс Кетле (ИК):
Масса тела (в кг)

Индекс Кетле = ——————

2

Рост (в метрах)  .
Пример. Масса тела 75,2 кг. Рост 164,5 см

Рост 1,645 м возводится во вторую степень (1,645 x 1,645 = 2,706).

75,2 / 2,706 = 27,79 (округленно 27,8).

Оптимальные пределы ИК > 20 <25.

Для мужчин при ИК <20 масса тела недостаточная.

Для женщин при ИК <19 масса тела недостаточная.

При ИК >25 масса тела избыточная.

Масса тела считается избыточной при наличии индекса Кетле >25,0.

При величине индекса Кетле >25,0, но менее 29,0 — имеется 1 — 2 степень ожирения.

При величине индекса Кетле >29,0 — имеется 3 — 4 степень ожирения.

Используя только индекс Кетле, нельзя с большой уверенностью утверждать, что имеется именно ожирение. Для оценки массы жировой ткани, других компонентов массы тела человека (костной и мышечной) существуют другие, более сложные методы исследования. Поэтому в случаях использования индекса Кетле принято применять термин «избыточная масса тела», но не «ожирение», особенно при величине индекса Кетле >25,0, но менее 29,0.

Исследования многих авторов указывают на связь избыточной массы тела и ССЗ. Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Заболевания, сопровождающие ожирение:

— сахарный диабет II типа;

— артериальная гипертония;

— дислипидемия;

— атеросклероз и связанные с ним заболевания;

— синдром ночного апноэ;

— гиперурикемия, подагра;

— репродуктивная дисфункция;

— желчекаменная болезнь;

— остеоартриты;

— онкологические заболевания (у женщин — рак, эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола);

— варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных ожирением в молодом возрасте. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела.

Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие «метаболический синдром». Ожирение — многофакторное, гетерогенное заболевание.
Факторы, определяющие развитие ожирения

Определяющими из них являются переедание, чрезмерное потребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.

Ожирение — результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.

Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями.

Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином (Дедов В.П., с соавт., 1999).

На функцию жировой ткани, в свою очередь, влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС — гипоталамус — жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Основные эффекты лептина: предполагается, что функция лептина направлена, главным образом, на сохранение запасов энергии, т.е. на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций.

При наличии избыточной массы тела уровень АД у здоровых лиц превышает уровни АД у здоровых на 5 — 10 мм рт. ст. Первой рекомендацией пациенту с АГ и имеющему избыточную массу тела будет совет ограничить потребление пищи за счет снижения калорийности.

По своей значимости и связи с развитием ИБС избыточная масса тела ставится в один ряд с АГ и гиперхолестеринемией. Фремингамское исследование и исследования отечественных авторов показали, что ожирение является достаточно значимым фактором риска развития ИБС. Сочетание избыточной массы тела и повышенного уровня САД у жителей Красноярского края значительно увеличивает частоту ИБС.

Частое сочетание ожирения с малоподвижным образом жизни у больных ИБС позволяет считать повышение массы тела как прогностический признак развития ИБС. Исследования указывают на положительную коррелятивную связь между ИМТ и дислипопротеидемией. Между ожирением и уровнем ХС ЛПВП существует отрицательная корреляция.
Курение табака

Роль курения табака в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них подчеркивалась многими исследователями. Общая смертность мужского городского населения 45 — 49-летнего возраста среди регулярно курящих в 2,7 раза выше, чем среди некурящих, и в 1,5 раза выше, чем среди куривших в прошлом. Данные о повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости у курильщиков касаются также и женщин. У курящих женщин риск заболевания инфарктом миокарда в три раза больше, чем у тех, кто никогда не курил. У мужчин курение увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда в 2,3 раза.

Мозговой инсульт среди некурящих развивается в 4,8 раза реже, чем среди курящих и куривших в прошлом. Курение связывается со значительным распространением не только атеросклеротических, но и других сосудистых изменений. По данным вскрытий мужчин, погибших от ССЗ, фиброзные изменения коронарных артерий имеются у 22,2% курящих и у 0,8% некурящих. Гиалиноз артериол наблюдался у 90,7% курящих много, у 48,4% курящих умеренно и не встречался у некурящих. Ауербах (1965) предложил термин «сердце курильщика». Повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов у курящих может быть связан с нарушением обмена липидов. Несмотря на отрицательную связь между курением табака и ожирением, курильщики характеризуются более высокими уровнями общего холестерина, ХС ЛПВП и глюкозы крови по сравнению с никогда не курившими. Статистически достоверная отрицательная связь отмечена между содержанием в крови ХС ЛПВП и курением. Аналогичная зависимость выявлена и среди курящих женщин. Курильщики плохо справляются с физическими нагрузками. У курильщиков при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэгометре отмечены наиболее низкие уровни физической работоспособности, но наивысшее потребление кислорода на высоте нагрузки, а период восстановления частоты пульса после нагрузки у курящих продолжается дольше, чем у некурящих.

У курящих площадь внутренней оболочки (интимы) коронарных артерий, пораженной атеросклерозом, в 2 — 3 раза больше, чем у некурящих, а тяжелые стенозирующие поражения наблюдаются в 2 раза чаще.

Курение вызывает гипоксию эндотелия артерий, что способствует инфильтрации интимы липидами. Курение также повышает как уровень липидов крови, так и артериальное давление.
Компоненты табачного дыма

Компоненты табачного дыма обладают различными механизмами токсического и канцерогенного действия на организм. При курении образуются два потока дыма: основной и побочный. Основной ток образуется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), он проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика.

Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух.

Между основным и побочным потоками имеется и количественная, и качественная разница. Побочный поток, характеризующий пассивное курение, содержит большинство компонентов в значительно меньшем количестве, чем основной поток, однако вследствие различий химических процессов (горения и тления) и различий в степени контакта продуктов горения с кислородом воздуха в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины (включая ароматические) и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. в целом загрязненный дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как «разбавленный» основной поток.

В виде взвешенных частиц в парообразной фазе табачного дыма содержатся токсические вещества (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак, акролеин и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, 2-нитропропан, гидразин, уретан, бензол, хлористый винил и др.) в числе с доказанным канцерогенным влиянием на здоровье человека (бензол и хлористый винил).

Основным опухолеобразующим действием на организм обладают вещества, содержащиеся в твердой фазе табачного дыма, смолы вызывают развитие как доброкачественных, так и злокачественных новообразований.

В табачном дыме содержатся кроме контактных канцерогенов различные органоспецифические канцерогенные вещества, вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря. Это, в первую очередь, многочисленные М-нитрозамины, никель, кадмий, полоний-210.

Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака, содержат значительно больше нитрозаминов. Уровень нитрозаминов выше в табачных изделиях, приготовленных из табачной смеси, содержащей стебли и жилки листьев.

Никотин относится к тромбообразующим факторам, вызывая повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Он способствует развитию атеросклероза, усугубляя повышение уровня холестерина в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и в конечном итоге развитию ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушениям мозгового кровообращения.

Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих веществ твердой фазы табачного дыма.

Кадмий — тяжелый металл, обладает выраженным токсическим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период его полураспада превышает 138 суток, поэтому он очень долго остается в организме, что обусловливает его длительную экспозицию как выраженного канцерогена.

Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин — карбоксигемоглобин. Он гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего человека серый оттенок кожных покровов — проявление нарушения транспорта кислорода в тканях. Необходимо учитывать и прямое повреждающее действие окиси углерода на эндотелий сосудистой стенки, способствующее развитию атеросклеротических бляшек и тромбов.

Не существует безопасных сигарет, как не существует безопасных ядов. Но результаты курения проявляются через много лет. Нужно помнить и о роли пассивного курения, не менее опасного, чем активное.

Показатели общей смертности в группах лиц, бросивших курить, выравниваются с показателями в группах никогда не куривших только через 15 лет.
Пониженная физическая активность (гиподинамия) (Оганов Р.Г., 2003)

Физическая активность — это совокупность различных моделей поведения человека, «движение тела при помощи мышечной силы, сопровождающееся расходом энергии», измеряется степенью превышения расхода энергии над основным обменом веществ (ВОЗ, 1994). Развитие современных технологий в последнее столетие резко снизило уровень физических нагрузок современных людей. в связи с развитием интенсивной механизации, компьютеризацией большинства отраслей малоподвижный образ жизни стал обычным явлением современной жизни. в то же время результаты научных исследований убедительно доказали, что низкая физическая активность наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови способствует повышению артериального давления и развитию других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и инсульт, сахарный диабет и остеопороз. Таким образом, физическая активность, реализуемая в режиме оздоровления, может снизить как общую смертность, так и, главным образом, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также повысить качество жизни занимающихся.
Какой уровень физической активности населения?

Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали, что более 1/3 мужского взрослого населения и более 40% женщин в нашей стране имеют низкую физическую активность (НФА) как на работе, так и в свободное от работы время. Обычно для оценки степени (уровня) ФА используются две характеристики: двигательную активность на работе и в часы досуга (в спортивном режиме) (см. опросник). Последняя более важна с позиции профилактики заболеваний и укрепления здоровья, так как она может быть изменена волей и желанием практически каждого человека. Научные исследования свидетельствуют, что люди с одинаковой физически неактивной (сидячей) работой имеют разный риск развития заболеваний в зависимости от активного или неактивного времяпрепровождения в свободное от работы время.
Что такое физическая работоспособность?

Физическая работоспособность, по определению экспертов ВОЗ, — это способность человека затрачивать умственную и физическую энергию для осуществления различных видов физической деятельности. Чем выше физическая работоспособность, тем больше резерв здоровья. Снижение уровня физической работоспособности свидетельствует о нарушениях в состоянии здоровья. По способности организма мобилизовать свои энергетические ресурсы можно судить об уровне здоровья индивидуума, об устойчивости организма к широкому спектру неблагоприятных воздействий окружающей среды. При рациональном образе жизни создаются условия для повышения уровня физической работоспособности, а значит, и состояния здоровья.

Проведите опрос среди участников. Дайте им возможность оценить свою физическую активность. Обсудите, к каким заболеваниям у каждого может привести или привела низкая физическая активность (НФА). Помните, что приведенные ниже критерии весьма условны и направлены на основную цель — привлечение внимания пациентов с АГ к проблеме повышения собственной физической активности для оздоровления.
Опросник по оценке уровня физической активности (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Постарайтесь вспомнить вашу двигательную активность. Сделайте отметку крестиком в одном из соответствующих по времени квадратов для каждого вида деятельности. Например:
————————T—T——T——T——T———T———¬

¦   Вид деятельности   ¦Нет¦Менее¦От 0,5¦1 — 2 ¦Более 2 ¦ Сумма  ¦

¦                      ¦   ¦ 0,5 ¦ до 1 ¦ часа ¦ часов  ¦ баллов ¦

¦                      ¦   ¦часа ¦ часа ¦      ¦        ¦        ¦

+———————-+—+——+——+——+———+———+

¦                      ¦                  баллы                  ¦

+———————-+—T——T——T——T———T———+

¦                      ¦ 0 ¦  1  ¦  2   ¦  3   ¦   4    ¦        ¦

+———————-+—+——+——+——+———+———+

¦1. Хожу пешком до     ¦   ¦     ¦  +   ¦      ¦        ¦        ¦

¦работы и за покупками ¦   ¦     ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

¦ежедневно             ¦   ¦     ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

+———————-+—+——+——+——+———+———+

¦2. Занимаюсь          ¦   ¦     ¦      ¦      ¦   +    ¦        ¦

¦физкультурой          ¦   ¦     ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

¦еженедельно           ¦   ¦     ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

+———————-+—+——+——+——+———+———+

¦3. Нахожусь в движении¦   ¦  +  ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

¦на работе             ¦   ¦     ¦      ¦      ¦        ¦        ¦

+———————-+—+——+——+——+———+———+

¦Количество баллов     ¦   ¦  1  ¦  2   ¦      ¦   4    ¦   7    ¦

L———————-+—+——+——+——+———+———
———————————

<*> Подсчитайте количество баллов на нижней строчке и суммируйте справа. Оцените.

(В примере 7 баллов — это средняя физическая активность.)

Критерии оценки:

0 — 5 баллов — физическая активность низкая;

6 — 9 баллов — физическая активность средняя;

10 — 12 баллов — физическая активность достаточная;

более 12 баллов — физическая активность высокая.
Какова цель повышения физической активности?

Целью повышения ФА является расширение адаптационных возможностей организма для улучшения здоровья через достижение достаточного уровня физической тренированности, увеличение выносливости организма, а также гибкости, координации движений и мышечной силы.

Выносливость развивается при занятиях динамическими циклическими упражнениями, выполненными в аэробном режиме, так как именно они тренируют способность тканей поглощать и усваивать кислород. Составлять аэробные программы следует совместно с врачом с учетом тяжести болезни, традиций и физической подготовленности, вида трудовой деятельности пациента, личных привязанностей, места проживания, сложившихся семейных привычек и т.п.

Мышечная сила развивается при динамических, изометрических силовых нагрузках, выполняемых в медленном и среднем темпе.

Гибкость развивается в результате включения в программу занятий упражнений на растягивание мышц в медленном и среднем темпе. При этом не должно быть ощущений дискомфорта и боли в мышцах. Гибкости способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной подготовки под руководством специалиста.
Как аэробная физическая активность влияет на здоровье? (по Оганову Р.Г., 2003)

Аэробная физическая активность, которая затрагивает большие мышечные группы, вызывает усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса.

Тренирующим режимом является работа в зоне тренирующего действия нагрузки (55 — 85% от возрастной ЧСС); более низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, большая — опасна.

Регулярная аэробная физическая активность со стойким эффектом сопровождается, в первую очередь, тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это приводит к снижению сердечного выброса крови в покое, уменьшению симпатического тонуса сосудов. Эти механизмы благоприятно отражаются на течении гипертонии, если она имеется, и препятствуют ее развитию. У лиц, ведущих активный образ жизни, риск развития гипертонии на 35 — 52% ниже по сравнению с физически неактивными. Под влиянием физической активности наблюдается улучшение липидного спектра крови: снижается уровень триглицеридов, холестерина, что уменьшает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов.

Физические нагрузки также снижают уровень фибриногена, «разжижают» кровь, уменьшая риск тромбообразования. в то же время они благотворно отражаются на выработке инсулина, на поглощении из крови мышечной тканью сахара, что препятствует развитию диабета.
Какой уровень нагрузки допустим?

Врач должен дать рекомендации для занятий физической активностью соответствующего уровня интенсивности. Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3 — 5 раз в неделю) нагрузками с участием в работе больших мышечных групп продолжительностью не менее 20, лучше 30 — 40 минут.

Основной путь для достижения этих показателей — регулярная физическая активность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут быть компонентом образа жизни для большинства людей.

Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений — МЧСС («220 — возраст»).

Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ — нагрузка умеренной интенсивности — начинать с 50% от этой величины, постепенно увеличивая до 70%. Лица с мягкой и умеренной АГ через полгода при коррекции АД препаратами могут рассчитывать на увеличение интенсивности до 70 — 85% от максимально допустимой нагрузки. Лица с тяжелой АГ занимаются лечебной физкультурой или же ограничиваются повышением повседневной физической активности в быту.
Как повысить повседневную физическую активность?

Многие недомогания и заболевания, в том числе и артериальная гипертония, связаны с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности. С другой стороны, многим людям в силу разных причин трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы встать на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный уровень двигательной активности.

Это понятие с точки зрения профилактики заболеваний и укрепления здоровья включает в себя привычку заниматься систематическими тренировками и увеличивать повседневную физическую активность за счет выполнения физических нагрузок бытового характера. С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется:

— отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и частично — лифта, ходить пешком;

— заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнастикой в тренирующем режиме;

— начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т.д.);

— заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.);

— играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.).

Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например, ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. 15 минут упражнений утром повысят настроение, более плавно переведут организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сонливость. С утренней гигиенической гимнастикой день начнется совершенно с другим самочувствием.

Далее, идя по пути увеличения повседневной физической активности, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки, далее — постепенно увеличивая нагрузку.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ в ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ВОЗРАСТА

———-T——————————————————¬

¦ Возраст,¦        Интенсивность (пульс ударов в минуту)         ¦

¦   годы  +————————T——————————+

¦         ¦  Низкая ==> умеренная  ¦  Умеренная ==> значительная ¦

+———+————————+——————————+

¦30       ¦        105 — 133       ¦          133 — 162          ¦

+———+————————+——————————+

¦40       ¦        99 — 126        ¦          126 — 153          ¦

+———+————————+——————————+

¦50       ¦        94 — 119        ¦          119 — 145          ¦

+———+————————+——————————+

¦60       ¦        88 — 112        ¦          112 — 136          ¦

+———+————————+——————————+

¦70       ¦        83 — 105        ¦          105 — 128          ¦

+———+————————+——————————+

¦80       ¦        77 — 98         ¦           98 — 119          ¦

L———+————————+——————————
Стресс. Причины стресса. Методы преодоления стресса. Аутогенная тренировка
Стресс и употребление алкоголя (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Стресс — это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Проблему для здоровья создает чрезмерный стресс. Стресс является естественной частью человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса. Нулевого стресса не бывает.

Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением.

К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса относится широкий спектр реакций, как ярко эмоционально окрашенных, так и «немых», замкнутых, депрессивных реакций (от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит), снижения интереса к межличностному общению, сексу, «ухода в себя» и пр.).

К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также множественные соматические и физиологические проявления — мигрень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка («астма»), боли в сердце, боли различной локализации. Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.

Специальные исследования показывают, что положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же или даже больший стресс, как и отрицательные. Очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует. Важна правильность постановки проблемы — не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией.
Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию. Условно стрессоры можно разделить на:

— стрессоры управляемые (зависят от нас);

— стрессоры неуправляемые (неподвластные нам);

— стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, а вызывают стрессовую реакцию как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы можем контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Для разных стрессовых факторов существуют специальные техники (методики) преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться ее применению, необходимо оценить стрессоры.

Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто определяют и факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведения, неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение управлять конфликтом могут стать источниками стресса.

Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации), позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации и избегать стрессовых реакций. К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия, которые легко можно избежать, если воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения.

Например:
—————T————————————————-¬

¦   Стрессоры  ¦     Черты характера, поведения, помогающие      ¦

¦              ¦             преодолевать стрессоры              ¦

+—————+————————————————-+

¦Перегрузки на ¦1. Умение управлять собственным временем         ¦

¦работе        ¦2. Умение равномерно распределять нагрузки,      ¦

¦              ¦планировать дела                                 ¦

¦              ¦3. Умение работать в коллективе, не брать всю    ¦

¦              ¦работу на себя, считая, что другие               ¦

¦              ¦сделают ее хуже                                  ¦

¦              ¦4. Умение определить приоритеты при выполнении   ¦

¦              ¦дел                                              ¦

¦              ¦5. Умение рационально распределять ресурсы       ¦

¦              ¦(финансовые, людские), не делать или стараться не¦

¦              ¦делать несколько дел одновременно                ¦

¦              ¦6. Умение использовать перерывы в работе для     ¦

¦              ¦отдыха или переключения на другие проблемы,      ¦

¦              ¦уверенность в себе                               ¦

¦              ¦7. Наличие социальных навыков общения, управления¦

¦              ¦конфликтами                                      ¦

+—————+————————————————-+

¦Загруженность ¦1. Умение все делать вовремя, не оставлять мелкие¦

¦домашними     ¦дела на «потом»                                  ¦

¦делами        ¦2. Умение распределить обязанности по дому между ¦

¦              ¦членами семьи                                    ¦

¦              ¦3. Умение планировать домашнюю работу            ¦

¦              ¦4. Умение ставить конкретно достижимые, реальные ¦

¦              ¦цели и научиться «поощрять себя» за их выполнение¦

+—————+————————————————-+

¦Конфликты с   ¦1. Навыки межличностного общения                 ¦

¦начальством   ¦2. Уверенность (но не самоуверенность) в         ¦

¦              ¦поведении                                        ¦

¦              ¦3. Профессиональная компетентность               ¦

¦              ¦4. Честность и трудолюбие и прочее               ¦

L—————+—————————————————
Предложите слушателям самостоятельно оценить собственные стрессоры и попытаться найти (предположить) пути их преодоления. Поэтому в этой информационной части постарайтесь не обсуждать глубоко проблему (для этого предоставится возможность чуть позднее), иначе можно выйти за временные рамки занятия.
Методы преодоления стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Методы преодоления стресса условно разделяются на прямые, проблемно-ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные. Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении стрессоров, на которые мы можем повлиять или которые мы можем изменить сами. К этим методам относятся техники (методы) прямого действия на стрессор. Комплекс приемов прямого действия на стрессор включает в себя как методы проблемно-ориентированные (направленные непосредственно на сам стрессор), так и методы эмоционально-ориентированные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.). Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса.

Что может помочь определить случаи, когда может быть применен метод «прямого действия» на стрессор?

Оценить свою способность изменить ситуацию. в ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать последствия, которые могут быть вследствие изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса, без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы («Мастер на все руки» может нанести вред себе, окружающим и прибору С. Гремлинг и С. Ауэрбах).

Оценить, в чем причина стрессовой ситуации: в неумении выполнить или в незнании? Спросите себя: «Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?» Например, в присутствии всех ли лиц возникает неловкость публичного выступления или только в присутствии конкретных лиц? При недостатке умения выполнять что-то надо научиться преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при недостатке знаний — научиться, что надо делать.

К стрессорам неуправляемым, не подвластным нашему поведению, можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющие водители», «очереди», «толчея на перроне» и т.п.

В таких ситуациях очень важно осознать проблему и ее неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолен. Осознайте, помогает ли раздражение или «назидание» в разряжении создавшейся ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не можем управлять этим стрессором, то мы позволяем стрессору управлять нами! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на стрессор, то это означает, что даже если мы не можем управлять стрессором, то мы можем контролировать эмоциональные реакции на него.
Эмоционально-ориентированные методы преодоления стресса (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие:

— метод глубокого дыхания;

— обучение прогрессирующей мышечной релаксации;

— визуализация.

Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но по сути не являются стрессорами, а возникают как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем.

Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем для себя. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, «я должен быть совершенен», «жизнь должна быть справедливой»). Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели.

Преодоления такого рода стрессоров относятся к когнитивным стратегиям.

Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Как этого избежать? ШАГИ:

1) отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим;

2) обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например: «я могу справиться, если составлю план», «не раздувать из мухи слона», «я сделаю это постепенно», «это не трудно», «я могу поздравить себя, если добьюсь этого», «если это не удастся, я попытаюсь преодолеть вновь».

Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся к техникам самовнушения, освоенным до состояния совершенства с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее труднопреодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно заставить себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить «декорацию». Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей («сейчас я изменить ничего не могу», «подумаю об этом завтра», «это не так страшно» и пр.).

Самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков управления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективные методики управления стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать отношение и выбирать стиль поведения. Самооценка — ключ к определению проблем, обусловленных стрессом. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам: что важно именно для меня, что я могу изменить, что я не могу изменить. в выполнении самооценки помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в последующем проводится самоанализ и оценка: чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка приводит к осмыслению проблемы. Отработка навыков управления стрессом — выработка умений рационального реагирования (глубокое дыхание, релаксация, когнитивные стратегии — отказ от иррациональных убеждений, самовнушение).
Метод глубокого дыхания (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются упражнения с глубоким дыханием. Глубокое естественное дыхание способно принести пользу практически всем. Оно особенно облегчает жизнь людям, склонным к панике, тревоге, апатии, головным болям. Глубокое дыхание является исключительно оправданной стратегией для быстрого снижения стресса разных уровней. Глубокое дыхание является техникой, которой можно воспользоваться в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом.

Предложите слушателям проверить, какой тип дыхания для них свойственен в обычных условиях. Для этого предложите приложить ладонь одной руки на грудь, другой — на живот. Сделайте глубокий вдох. Если первой поднимается рука, находящаяся на груди, — тип дыхания грудной (торакальный), если первой поднимается рука, находящаяся на животе, — тип дыхания диафрагмальный (абдоминальный).

Грудное дыхание — поверхностный тип дыхания, свойственный большинству взрослых людей. Этот тип дыхания не способствует преодолению стресса, он быстро реагирует на чувство тревоги и раздражения учащенным, неритмичным темпом дыхательных движений.

Тренировка глубокого дыхания помогает контролировать физиологические реакции, возникающие в ответ на стрессор.

Упражнения для тренировки глубокого дыхания:

— дышать носом;

— поза удобная (сидя или стоя), глаза закрыты;

— ладони рук положить: одну — на грудь, другую на живот;

— попробуйте дышать обычно, отмечая, в какой последовательности двигаются руки на вдохе;

— попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на животе, а затем рука, находящаяся на груди.

Тренировка:

— медленный вдох через нос;

— вдох с заполнением воздухом нижних отделов легких, затем с постепенным заполнением средних, а затем верхних отделов легких. Вдох следует проводить плавно как одно движение;

— на несколько секунд задержать дыхание;

— постепенно выдыхать через рот, слегка втяните живот и медленно поджимайте его по мере опустошения легких; расслабьте плечи;

— в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы легкие можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом.
Метод аутогенной тренировки (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Аутогенная тренировка — это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности нервной системы, и управлению стрессовой реакцией.

На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. в результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.

С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрессовые реакции, но на поведение, в частности вредные привычки. Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня артериального давления.

Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих случаях позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например, гипотензивных и психотропных). Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или медицинская сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома. Начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие пациент проводит под контролем уровня артериального давления и пульса.

Помещение для занятий должно быть по возможности звукоизолированным, с комнатной температурой.

Следующие позы можно использовать для занятий, в том числе самостоятельных:

а) «поза кучера»: сидя на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка выдвинуты вперед и согнуты под углом 120 — 140°. Кисти рук положены на бедра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена вперед. Спина согнута таким образом, чтобы плечевые суставы оказались по вертикали с тазобедренными;

б) полулежа: в мягком кресле с подлокотниками и подголовником (при отсутствии специального кресла можно использовать обычное, прислонив его к стенке и подложив подушку под голову);

в) лежа: на спине, руки и ноги слегка согнуты.

Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение тела — максимально удобным, все мышцы следует по возможности расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу полулежа, для занятий непосредственно перед засыпанием — лежа.

Сеансы аутогенной тренировки рекомендуется проводить в конце групповых занятий. Помимо этого пациенты должны быть проинструктированы о необходимости самостоятельных занятий. в промежутках между занятиями с врачом пациенты должны регулярно (1 — 2 раза в день) проводить самостоятельные тренировки. Каждая тренировка должна проводиться под контролем уровня артериального давления. Показания занести в дневник или на дополнительный лист бумаги.
Формулы аутогенной тренировки (примеры)

«Я настраиваюсь на отдых, на покой, на расслабление».

«Все, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует, не беспокоит».

«Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю о них думать».

«Я мысленным взором погружаюсь в ощущения своего тела, я слушаю свое тело».

«Начинает расслабляться каждая мышца моего тела».

«Успокаивается моя нервная система».

«Я ни о чем не думаю, никакие заботы и тревоги меня не беспокоят».

«Расслабляются мышцы лица, рук, туловища, ног».

«Полный покой и расслабление охватывает все мое тело».

«Мне не хочется ни о чем думать, не хочется двигаться».

«Я полностью расслабил все мышцы моего тела».

«Покой и расслабление во всем моем теле».

«Полностью успокоилась моя нервная система».

«В моей душе — безмятежность, покой, в теле — полная неподвижность и расслабленность».

«После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волноваться по мелочам».

«Я буду спокоен и уравновешен».

«Будет нормально работать моя нервная система».

«Будут нормально работать мое сердце и сосуды».

При проведении занятий с целью снятия напряжения может быть достаточно приведенных выше формул.
Дополнительные формулы

При курении:

«Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм».

«Курить противно, отвратительно, мерзко».

«Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны».

«Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и удовольствие».

«Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни».

«У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки».

«Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда».

«Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья».
При избыточной массе тела:

«Мне нужно мало пищи».

«Мой аппетит постепенно уменьшается».

«Мой организм расходует накопленный жир».

«Я легко переношу ограничения в пище».

«Я чувствую себя сытым».

«Масса тела снижается».

«Я становлюсь здоровым и бодрым».

«Мне нужно ограниченное количество жидкости».

«Я легко переношу ограничения в воде».

«Я совершенно свободен от жажды».
Выход из аутогенного состояния:

«Раз: постепенно начинает уходить дремотность и сонливость. Дыхание становится более частым, энергия приливает к мышцам».

«Два: уходят последние остатки сонливости и расслабленности, во всем моем теле появляется бодрость и энергия. Появляется желание встать и подвигаться».

«Три: я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности».
Стресс и алкоголь, контролируемое потребление алкоголя (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Многие методы контроля за привычкой к курению могут быть применены и для самооценки привычки употребления алкогольных напитков. Конечно, ведение дневниковых записей и их последующий анализ считается наиболее действенным методом выявления проблемы, принятия решения и выбора реальных шагов и действий. Этот подход предпочтителен. Но что рекомендовать, если пациент не желает, не умеет вести записи своих действий и поступков? Если пациент хочет определить у себя степень влечения к алкогольным напиткам, можно рекомендовать простой тест, позволяющий определить потребность для пациента в профессиональном консультировании по поводу привычки к употреблению алкогольных напитков.
——————————————————————¬

¦              Краткий мичиганский алкогольный тест              ¦

¦            (цит. по: С. Гремлинг и С. Ауэрбах, 2002)           ¦

+————————————T—————————+

¦              Вопросы               ¦        Баллы ответов      ¦

¦                                    +——————T———+

¦                                    ¦        да       ¦   нет   ¦

+————————————+——————+———+

¦1. Ощущаете ли Вы себя человеком,   ¦                0¦        2¦

¦соблюдающим норму в питье?          ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦2. Считают ли Вас знающим свою норму¦                0¦        2¦

¦человеком Ваши друзья и родные?     ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦3. Посещали ли Вы когда-нибудь      ¦                0¦        5¦

¦собрания обществ анонимных          ¦                 ¦         ¦

¦алкоголиков?                        ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦4. Приходилось ли Вам терять друзей ¦                2¦        0¦

¦или любимых из-за алкоголя?         ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦5. Возникали ли у Вас проблемы на   ¦                2¦        0¦

¦работе, связанные с приемом         ¦                 ¦         ¦

¦алкоголя?                           ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦6. Случалось ли Вам пренебрегать    ¦                 ¦         ¦

¦своими обязанностями, семьей или    ¦                2¦        0¦

¦работой на протяжении двух или более¦                 ¦         ¦

¦дней подряд из-за того, что Вы пили?¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦7. Случалась ли с Вами когда-нибудь ¦                 ¦         ¦

¦белая горячка, выраженный тремор,   ¦                2¦        0¦

¦приходилось ли Вам слышать или      ¦                 ¦         ¦

¦видеть после крепкой выпивки вещи,  ¦                 ¦         ¦

¦которых на самом деле не было?      ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦8. Обращались ли Вы к кому-нибудь за¦                0¦        5¦

¦помощью в связи с употреблением     ¦                 ¦         ¦

¦алкоголя?                           ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦9. Попадали ли Вы в больницу из-за  ¦                0¦        5¦

¦приема алкоголя?                    ¦                 ¦         ¦

+————————————+——————+———+

¦10. Случалось ли Вам подвергаться   ¦                 ¦         ¦

¦аресту за вождение в нетрезвом виде ¦                2¦        0¦

¦или после употребления алкоголя?    ¦                 ¦         ¦

L————————————+——————+———-
Сумма баллов 6 и больше — необходимо обратиться за профессиональной помощью, чтобы изменить привычки употребления алкогольных напитков.

Сумма баллов меньше 6 — вы способны сами контролировать потребление алкоголя, разработать свой план контролируемого потребления алкоголя и можете не позволить алкоголю контролировать себя.
Этапы контролированного потребления алкоголя (С. Гремлинг и С. Ауэрбах, 2002):

— самооценка. Наиболее удобный способ — ведение дневника. Как альтернатива — самоанализ каждого конкретного случая потребления алкогольных напитков (что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас);

— выбор случаев (ситуаций), которые вы хотели бы изменить;

— оцените факторы этих случаев (ситуаций) — что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас;

— проранжируйте факторы, способствовавшие выпивке, которая для вас была нежелательной (по разным причинам), по степени силы влияния на данный конкретный случай выпивки;

— постарайтесь исключить наиболее провоцировавшие выпивку факторы, постепенно уменьшая частоту и дозу употребления алкогольных напитков;

— постройте свой индивидуальный план. Определите цель и поощрения, которые доставят вам приятное в случае достижения цели.
Десять основных принципов преодоления стресса и стрессовых реакций (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

1. «Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу из-за безделиц» — совет Ганса Селье.

2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с вами.

3. Не старайтесь сделать все и сразу.

4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье.

5. Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего наносного, показного и нарочитого. Этим вы заслужите расположение и любовь окружающих.

6. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий.

7. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с солнечных часов — веди счет лишь радостных дней» — народная мудрость.

8. Если необходимо предпринять удручающее, неприятное для вас дело (разговор), не откладывайте его на «потом».

9. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь увидеть свои плюсы. Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.

10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять себя за достижение поставленной цели.

Занятие 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Часть 2 (продолжение)

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Определение фактора риска.

2. Перечень основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Что такое холестерин. Содержание холестерина в организме человека. Обмен холестерина.

4. Нормативы изучаемых факторов.

5. Что такое сахарный диабет, что такое нарушенная толерантность к углеводам. Факторы, способствующие их развитию. Гиперинсулинемия.

6. Метаболический синдром.

7. Нормативы суточного потребления хлористого натрия. Содержание хлористого натрия в основных продуктах питания.

8. Выпускаемые заменители поваренной соли и поваренная соль с пониженным содержанием хлористого натрия.
Изучаемые вопросы

Повышенный уровень общего холестерина плазмы или сыворотки крови (гиперхолестеринемия)

Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

Повышенный уровень триглицеридов.

Повышенный уровень фибриногена.

Другие нарушения свертывающей системы крови.

Метаболический синдром.

Сахарный диабет.

Нарушенная толерантность к углеводам.

Повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).

Наследственная отягощенность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Избыточное потребление хлористого натрия (поваренной соли).

Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Бурая жировая ткань.
Повышенные уровни общего холестерина (гиперхолестеринемия)

Каждая клетка в организме млекопитающих (к таковым относится человек) содержит холестерин (ХС). ХС входит в состав мембран (оболочек) клеток. Неэстерифицированный холестерин вместе с фосфолипидами и белками обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны и оказывает регулирующее влияние на состояние клеточной мембраны и активность связанных с ней ферментов. в цитоплазме клеток ХС находится преимущественно в виде эфиров с жирными кислотами, образуя липидные вакуоли. ХС — источник образования в организме желчных кислот и стероидных гормонов. Продукт окисления холестерина (7-дегидрохолестерин) под действием ультрафиолетовых лучей на кожу превращается в витамин D3.

В теле человека среднее содержание ХС около 140 г (из расчета 2 мг на 1 кг массы).

За сутки 0,5 г ХС окисляется в желчные кислоты. 0,5 экскретируется с фекалиями. 0,1 г удаляется со слущенным эпителием кожи и секретом сальных желез. 0,1 г расходуется на образование стероидных гормонов. Суммарный ежесуточный расход ХС составляет 1,2 г.

Гиперхолестеринемия — это уровни общего холестерина, превышающие 5,2 ммоль/л. Холестерин (или по принятой у биохимиков терминологии холестерол) представляет собой одноатомный спирт. Это твердое гидрофобное вещество, практически не растворимое в воде, содержащееся в клеточных оболочках (мембранах) клеток человека и животных. Липиды (жироподобные вещества (в том числе и холестерин) обеспечивают клеточным оболочкам необходимую прочность, жесткость и полупроницаемость для жидкости, способность удерживать в клетке необходимое ее количество и пропускать внутрь лишнее. Основная масса общего количества холестерина, имеющегося в организме, синтезирована самим организмом, и только 20% поступает с пищей в готовом виде.

Нормальные уровни общего холестерина сыворотки или плазмы крови (ОХС) индивидуальны и, как правило, меньше 4,68 ммоль/л (180 мг/дл). При уровнях ОХС меньше 4,68 ммоль/л вероятность развития атеросклероза минимальная. Для пересчета ммоль/л в мг/дл величину ОХС в ммоль/л умножить на 38,7. Для обратного перевода мг/дл в ммоль/л величину ОХС в мг разделить на 38,7.

За гиперхолестеринемию в настоящее время принято считать уровни ОХС > 5,2 ммоль/л. С позиции индивидуальности антропофизиологических показателей для интерпретации полученных лабораторных данных об уровне ОХС необходимо иметь информацию о предыдущих исследованиях. Имеются программы и номограммы для определения расчетных (безопасных с позиции оценки риска развития атеросклероза) уровней ОХС, разработанные в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Гиперхолестеринемия может сопровождаться увеличением риска развития атеросклероза сосудов сердца с клиническими проявлениями в виде ишемической болезни сердца (ИБС) в 2,2 — 5,5 раза. Во Фремингамском исследовании было показано, что при уровне ОХС 260 мг/дл и более ИБС у мужчин развивается в течение ближайших 10 лет в 27% случаев.

Частота новых случаев ИБС при уровне ОХС более 260 мг/дл в 5 раз больше, чем при уровне ОХС менее 200 мг/дл, а при уровне ОХС 250 мг/дл и более частота ИБС выше в 3 раза, чем у лиц с содержанием ОХС менее 194 мг/дл. Что свидетельствует о неоднозначности влияния различных уровней общего холестерина на развитие ИБС.

Необходимо еще раз подчеркнуть то, что норма всегда индивидуальна, нормальное для одного индивида не всегда нормально для другого. Норматив — это совокупность данных, полученных при обследовании достаточно большого количества здоровых людей с нормальными параметрами изучаемого показателя, и 10-процентные и 90-процентные пределы распределения нормальных значений и составят норматив.

Гиперхолестеринемия (ГХС) встречается среди населения достаточно часто, и это отражается на средних уровнях ОХС в различных возрастных группах, эти данные отражают существующую ситуацию, которую нормальной и оптимальной нельзя считать.

У больных ИБС уровни ОХС выше, чем у здоровых, как у мужчин, так и у женщин. Среди больных ИБС чаще встречается ГХС, чем у лиц без ИБС. Частота ИБС имеет прямую положительную корреляцию с частотой ГХС как у мужчин, так и у женщин.
Влияние уровней холестерина липопротеидов высокой плотности на развитие атеросклероза

Липопротеиды — это белково-липидный комплекс, транспортная форма липидов.

В последние годы много внимания уделялось изучению роли липопротеидов высокой плотности, обеспечивающих обратный транспорт холестерина из клеток органов и тканей в печень для последующей утилизации, и изучалась связь между содержанием ХС ЛПВП и частотой атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы. Ряд авторов показал, что существует обратная зависимость между уровнем ХС ЛПВП и распространенностью заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Уменьшение уровня ХС ЛПВП менее 45 мг/дл вызывало увеличение риска развития ИБС, причем каждые 5 мг/дл уменьшения уровня увеличивали степень риска на 25,5%. Уровень ХС ЛПВП рассматривается как защитный фактор организма в борьбе с ИБС. Выявлена отрицательная связь между уровнем ХС ЛПВП и смертностью от ИБС. Невысокие уровни ОХС чаще сочетаются с высокими уровнями ХС ЛПВП.

Для мужчин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=0,9 ммоль/л.

Для женщин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,9 ммоль/л.

Но Институт здоровья США в последнее время рекомендует измененные нормативы:

для мужчин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,0 ммоль/л;

для женщин величина норматива уровня ХС ЛПВП >=1,3 ммоль/л.

Более информативны не абсолютные значения уровней ХС ЛПВП и ОХС, а соотношение атерогенных и неатерогенных классов липопротеидов. С этой целью в эпидемиологии применяется холестериновый коэффициент атерогенности (КА), предложенный Климовым А.Н.
ОХС — ХС ЛПВП

Коэффициент атерогенности = ————————

ХС ЛПВП            .
В норме у здоровых лиц без гиперхолестеринемии КА менее 3,0.

Липовецкий Б.М. (1980) обнаружил у мужчин 40 — 59 лет увеличение частоты ИБС от 7,3% при коэффициенте атерогенности менее 2,32, до 17,9% — при коэффициенте атерогенности выше 4,07.

Гиперхолестеринемия не всегда связана с наличием избыточной массы тела.
Гипертриглицеридемия

Глицериды (ацилглицерины, или ацилглицеролы — по международной номенклатуре) представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших ЖК. Среди них наиболее распространенными являются триглицериды (триацилглицерины), часто называемые нейтральными жирами или просто жирами. в триглицеридах (ТГ), в отличие от ди- и моноглицеридов (соответственно ди- и моноацилглицеринов, ДГ и МГ), остатки ЖК присоединены по месту всех трех гидроксильных групп глицерина.

Большая часть ТГ тканей человека и других млекопитающих содержит в своем составе смешанный набор ЖК. Наблюдается определенная тенденция в локализации ЖК: чем короче цепь ЖК или выше ее ненасыщенность. Природные ТГ принято делить на жиры и масла в зависимости от того, остаются ли они твердыми при 20 °С (жиры) или имеют при этой температуре жидкую консистенцию (масла).

ТГ нерастворимы в воде, но растворяются в эфире, хлороформе, бензоле, в горячем этаноле, метаноле и ацетоне. Их плотность ниже плотности воды. ТГ, содержащие в своем составе длинноцепочечные ЖК, плавятся при более высокой температуре, чем содержащие короткоцепочечные кислоты. Чем выше содержание в ТГ ненасыщенных ЖК, тем ниже их температура плавления. Для большей части ТГ, встречающихся в организме млекопитающих, температура плавления лежит ниже 37 °С, т.е. ниже температуры тела.

Уровни триглицеридов к сыворотке (плазме) крови, превышающие 1,7 ммоль/л, принято считать гипертиглицеридемией.

Гипертриглицеридемия ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Нарушения свертывающей системы крови. Гиперкоагуляция

Необходимо знать, что у человека существует свертывающая система крови и противосвертывающая система крови. Обе системы в норме сбалансированы. Гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, артериальная гипертония часто являются причиной повышения активности свертывающей системы крови. Для оценки состояния гемостаза (состояния свертывающей системы крови и противосвертывающей системы крови) проводятся специальные исследования, которые, к сожалению, в настоящее время выполняются только в двух существующих в Красноярске лабораториях гемостаза. Ориентировочно и очень приблизительно можно оценить состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови по результатам коагулограммы, выполняемой в каждой клинико-биохимической лаборатории. Косвенно можно заподозрить наличие гиперкоагуляции при содержании фибриногена в крови 300 и более мг/дл, гематокрите более 50% и скорости оседания эритроцитов 2 и менее.
Метаболический синдром и роль абдоминального ожирения в его развитии

Метаболический синдром является основой развития сахарного диабета второго типа (СД 2) и сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах мира. Метаболический синдром объединяет группу метаболических и клинических нарушений (описан Reaven G.M., 1997):

— абдоминальное ожирение;

— инсулинорезистентность;

— гиперинсулинемия;

— нарушение толерантности к глюкозе/СД второго типа инсулинонезависимый;

— артериальная гипертония;

— дислипидемия;

— нарушение гемостаза;

— гиперурикемия;

— микроальбуминурия.

Распространенность метаболического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30% среди населения.
Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома

Некоррегируемые:

— генетические;

— демографические (пол, возраст).

Коррегируемые:

— факторы внешней среды:

— употребление большого количества жирной пищи;

— гиподинамия;

— стрессы;

— алкоголь;

— курение.

Связующей основой метаболических нарушений, наблюдаемых при метаболическом синдроме, является инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия.

В развитии инсулинорезистентности большое значение имеют:

— генетические нарушения (полиморфизмом генов);

— абдоминально-висцеральная жировая ткань.

Абдоминальное ожирение рассматривается как генератор и один из основных компонентов метаболического синдрома. Абдоминальная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью, является богатым источником СЖК, а также секретирует большое количество цитокининов, особенно фактор некроза опухолей-а и лептина, которые поступают непосредственно в портальную систему и печень.

Для определения наличия абдоминального ожирения имеется ряд способов. К наиболее простым относятся определение окружности талии (ОТ) и определение отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).

КРИТЕРИИ НАЛИЧИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

————————————T——————————¬

¦ОТ <40 лет                        ¦>100 см                      ¦

+———————————-+——————————+

¦ОТ >40 лет                        ¦>90 см                       ¦

+———————————-+——————————+

¦ОТ/ОБ до 40 лет                   ¦>1,0 — 0,9                   ¦

+———————————-+——————————+

¦ОТ/ОБ > 40 лет                    ¦>0,9                         ¦

L———————————-+——————————

ПАРАМЕТРЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

————————————T——————————¬

¦Индекс Кетле                      ¦>27,0                        ¦

+———————————-+——————————+

¦ОТ/ОБ до 40 лет                   ¦>1,0 — 0,9                   ¦

+———————————-+——————————+

¦ОТ/ОБ > 40 лет                    ¦>0,9                         ¦

+———————————-+——————————+

¦АД                                ¦>=140/90 мм рт. ст.          ¦

+———————————-+——————————+

¦Глюкоза крови натощак             ¦> 6,7 ммоль/л                ¦

+———————————-+——————————+

¦Глюкоза крови  через 2 часа       ¦>7,8 ммоль/л                 ¦

+———————————-+——————————+

¦Мочевая кислота                   ¦>480 ммоль/л                 ¦

+———————————-+——————————+

¦Инсулин                           ¦норматив +1                  ¦

+———————————-+——————————+

¦Тестостерон                       ¦9>+1                         ¦

+———————————-+——————————+

¦Триглицериды                      ¦>1,7                         ¦

+———————————-+——————————+

¦Холестерин                        ¦>5,2 ммоль/л                 ¦

+———————————-+——————————+

¦ХС ЛПВП                           ¦<0,9 для мужчин;             ¦

¦                                  ¦<1,0 для женщин              ¦

+———————————-+——————————+

¦Альбуминурия                      ¦>20 ммоль/л                  ¦

+———————————-+——————————+

¦Фибриноген                        ¦>300 мг/дл                   ¦

L———————————-+——————————
Гипертрофия миокарда левого желудочка

Оценка гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) проводится по данным эхокардиографии. Ранее применялась для этих целей ЭКГ, но при этом выявлялась ГМЛЖ у 75% лиц, имевших ее. ГМЛЖ, выявленную по ЭКГ, нельзя выразить количественно и выявить степень ее изменения.

Эхокардиография позволяет оценить массу миокарда в граммах, рассчитать ее отношение к площади поверхности тела и оценить в динамике через 6 месяцев ее изменение на фоне гипотензивной терапии. в оптимальном случае в течение 1 — 2 лет на фоне адекватной гипотензивной терапии возможно достичь полного устранения гипертофии миокарда левого желудочка.

ГМЛЖ рассматривается как увеличение ММЛЖ, но исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным вариантом развития гипертонического сердца. в работах Ganau A. (1992) и Maisch B. (1996) показано, что анатомические изменения левого желудочка при АГ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда, оказалось, что в большом проценте случаев происходит изменение геометрии левого желудочка при нормальной массе миокарда. Pearson A. предложил использовать термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, а ГЛЖ рассматривать как частный случай ремоделирования структуры сердца. Выявление ремоделирования наиболее доступно при помощи эхокардиографии.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляется по формуле L. Teichholz и соавторов. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяется как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ).

Признаком ГЛЖ считается ИММЛЖ выше 90 г/м2.
Бурая жировая ткань

Бурая жировая ткань — это специализированный тип жировой ткани, локализованной небольшими участками под кожей в области шеи, верхней части груди, спины (между лопатками) и подмышечных впадин. Бурая жировая ткань характеризуется хорошо обеспеченным кровоснабжением, а ее клетки — большим числом митохондрий увеличенного (по сравнению с белой жировой тканью) размера и высоким содержанием цитохромов. Последние и ответственны за специфическую окраску этой ткани. Основными окислительными субстратами бурой жировой ткани являются глюкоза и ЖК.

Характерной особенностью бурой жировой ткани является то, что в митохондриях ее клеток окисление и фосфорилирование разобщены. Поэтому окислительные реакции дают много тепла и мало свободной энергии, запасаемой в АТФ. С позиций хемиоосмотической теории Митчелла неспособность бурой жировой ткани аккумулировать энергию в форме АТФ объясняют наличием во внутренней мембране митохондрий жировых клеток специальных пор, через которые, минуя АТФ-синтетазу, возвращаются ионы Н+, выведенные из митохондрий наружу в результате переноса электронов. Вследствие этого почти вся энергия, генерируемая переносом электронов, переходит в тепло.

Особое значение бурая жировая ткань в общем обмене организма приобретает тогда, когда необходимо повышенное образование тепла: у новорожденных, у животных, пробудившихся от зимней спячки, у животных, подвергшихся воздействию холода. Примечательно, что бурая жировая ткань редуцирована или вообще отсутствует у тучных людей и, наоборот, достаточно развита у тех лиц, которые «хорошо едят, но не накапливают жир». При развитии ожирения бурая жировая ткань редуцируется и не восстанавливается. Об этом должны знать все родители, пытающиеся раскормить своих детей (Климов А.Н., 1995).
Артериальная гипертония — один из основных факторов риска развития ИБС

Работы ряда исследователей показали, что повышение АД увеличивает риск развития ИБС. Результаты Фремингамского исследования свидетельствуют, что при САД более 180 мм рт. ст. ИБС развивалась в 8 раз чаще, чем при нормальном АД. Исследования отечественных авторов также показали, что при повышенном АД ИБС встречается значительно чаще, чем при нормальном. Нарастание смертности от ИБС с увеличением САД и ДАД отметил Оганов Р.Г. с соавт. (1991).

В отношении того, какой показатель, САД или ДАД, имеет большее значение для оценки степени риска развития ИБС, нет единого мнения. Одни авторы указывают на большую роль как САД, так и ДАД, а другие считают, что САД оказывает влияние на смертность от ИБС, а ДАД на частоту инсультов. Риск возникновения ИБС увеличивается с возрастанием АД, включая увеличение в рамках обычно принятой нормы артериального давления.

Занятие 5. Основные принципы питания

при артериальной гипертонии

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Основные принципы рационального питания.

2. Рекомендуемая калорийность суточного рациона в зависимости от характера трудовой деятельности.

3. Энергозатраты человека при выполнении работы.

4. Калорийность основных продуктов питания.

5. Содержание холестерина в основных продуктах питания.

6. Особенности питания при наличии избыточной массы тела.
Изучаемые вопросы

Основные принципы рационального питания взрослого человека.

Калорийность суточного рациона.

Калорийность основных продуктов питания.

Энергозатраты человека.

Белки.

Жиры.

Углеводы.

Особенности питания при избыточной массе тела.

Особенности питания при повышенном уровне холестерина.
IV. Основы рационального питания

Каким должно быть питание здорового человека? (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

1. Энергетически сбалансированным.

2. Полноценным по содержанию пищевых веществ.

3. Питание должно быть дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 — 3 часа до сна.

4. Кулинарная обработка должна быть оптимальной.

5. Потребление алкоголя должно быть разумным.

Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма.

Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7 — 10%), от пола (у женщин меньше на 7 — 10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города, она равняется в среднем 2000 — 2400 ккал, для женщин — 1600 — 2000 ккал.

Если калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов эти продукты легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического резерва в местах расположения жировой клетчатки (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).
Подсчет суточных энерготрат и энергетической ценности пищевого рациона (Оганов Р.Г., с соавт., 2003)

Энерготраты можно рассчитать на основании таблицы энерготрат (см. таблицу «Энерготраты при различных типах деятельности»). Необходимо расписать энерготраты на все 24 часа в сутки и умножить показатель по каждому виду деятельности на соответствующий показатель энерготрат. в конце необходимо суммировать полученные цифры. Женщинам отнять 10%, лицам после 30 лет — также по 10% с каждым десятилетием.

ПРИМЕР РАСЧЕТА: женщина 56 лет, работа кабинетного типа. Сон — 8 часов x 50 ккал = 400 ккал. Работа в кабинете — 8 часов x 110 ккал = 880 ккал. Домашние дела — 4 часа x 100 ккал = 400 ккал. Отдых (телевизор, чтение книг) — 2 часа x 65 ккал = 130 ккал. Медленная ходьба (дорога на работу, магазины) — 2 часа x 190 ккал = 380 ккал. в сумме будет 2190 ккал, для женщины — 10% = 2000 ккал, еще — 20% за возраст: 2000 — 400 = 1600 ккал.

Энерготраты равны 1600 ккал.
—————T——T———T———————————¬

¦     Вид      ¦ Часы ¦ Затраты ¦      Энергозатраты, ккал       ¦

¦ деятельности ¦      ¦  ккал в ¦                                ¦

¦              ¦      ¦   час   ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————¦

¦Сон           ¦     8¦       50¦                             400¦

+—————+——+———+———————————+

¦Работа в      ¦     8¦       10¦                             880¦

¦кабинете      ¦      ¦         ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————¦

¦Домашняя      ¦     4¦      100¦                             400¦

¦работа        ¦      ¦         ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————+

¦Отдых         ¦     2¦       65¦                             130¦

¦(телевизор,   ¦      ¦         ¦                                ¦

¦чтение книг)  ¦      ¦         ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————+

¦Медленная     ¦     2¦      190¦                             380¦

¦ходьба (дорога¦      ¦         ¦                                ¦

¦на работу,    ¦      ¦         ¦                                ¦

¦магазины)     ¦      ¦         ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————+

¦Сумма         ¦      ¦         ¦2190 ккал, поправка на пол для  ¦

¦              ¦      ¦         ¦женщин: минус 10% = 2000 ккал,  ¦

¦              ¦      ¦         ¦поправка на возраст: минус 20%: ¦

¦              ¦      ¦         ¦2000 — 400 = 1600 ккал          ¦

+—————+——+———+———————————+

¦Энерготраты   ¦      ¦         ¦1600 ккал                       ¦

¦равны         ¦      ¦         ¦                                ¦

+—————+——+———+———————————+

¦Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста¦

¦(с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7 — 10%), от ¦

¦пола (у женщин меньше на 7 — 10%) и, конечно, от профессии, от  ¦

¦интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых ¦

¦не связана с затратой физического труда, жителей города, она    ¦

¦равняется в среднем 2000 — 2400 ккал, для женщин — 1600 — 2000  ¦

¦ккал.                                                           ¦

L——————————————————————
Энергетическую ценность рациона съеденной накануне пищи можно записать и рассчитать, используя таблицу калорийности основных продуктов питания (таблица).

Следует иметь в виду, что калорийная ценность обычной порции (500 граммов) большинства супов колеблется от 200 до 300 килокалорий. Калорийная ценность молочных крупяных супов и сборных мясных солянок может быть выше 400 килокалорий. Энергетическая ценность большинства вторых мясных блюд с гарниром составляет от 500 до 600 ккал, рыбных блюд близка к 500 и ниже, овощных блюд — от 20 до 400 ккал. Энергетическая ценность порции каши с жиром или молоком приближается к 350 килокалориям, бутербродов — 200 ккал, а третьих блюд (компоты, кисели, какао, кофе с молоком) — к 150 ккал.

Питание должно быть:

— энергетически сбалансированным;

— полноценным по содержанию пищевых веществ.

Для этого питание должно быть разнообразным.

Продукты содержат разнообразные комбинации пищевых веществ, однако нет ни одного продукта, который бы мог обеспечить потребности организма во всех питательных веществах. Исключение составляет женское молоко для младенцев в возрасте до 6 мес. Большинство необходимых для организма пищевых веществ содержится в достаточных количествах в продуктах как животного, так и растительного происхождения. в то же время, например, в картофеле содержится витамин С, но нет железа, а в мясе, бобовых есть железо, витамины группы В, но нет витамина С. Питание желательно сделать максимально разнообразным по содержанию компонентов. Оптимальное использование около 20 видов продуктов наиболее полно снабжает организм необходимыми веществами.

Каждый организм нуждается в строго определенном количестве пищевых веществ, которые должны поступать в строго определенных пропорциях (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Пища должна содержать достаточное количество белка.

Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально количество белка должно равняться 1 грамму на 1 кг нормального веса. Половина белка (30 — 40 г) должна быть животного происхождения, половина (30 — 40 г) — растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов: мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка в рационе, должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо (говядина, баранина, свинина) лучше употреблять не чаще, чем 2 раза в неделю, заменить можно курицей, индейкой, а еще лучше — рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и на ее свертываемость. А частое употребление красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника.

Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты являются важным источником не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний) и витаминов (С, В6, каротиноидов, фолиевой кислоты).

Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя. 1 г крахмала дает организму при расщеплении около 4 ккал, в то время как расщепление такого же количества жира и алкоголя обеспечивает организм 9 ккал и 7 ккал соответственно.

Продукты растительного происхождения являются низкокалорийными также вследствие высокого содержания в них воды. в сравнении с мясом и мясными продуктами, а также некоторыми молочными продуктами хлеб и картофель принадлежат к группе продуктов с наименьшим энергетическим содержанием (в случае, если к ним не добавляется сливочное, растительное масло или другие типы жиров, соусы, улучшающие вкусовые качества, но богатые энергией).

Лицам после 40 лет не запрещается вегетарианство, особенно лактоововегетарианство, когда можно потреблять и молочные продукты, и яйца. Но советоваться надо со своим лечащим врачом (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Пища должна содержать мало жира.

Пища должна содержать мало жира при оптимальном соотношении животных и растительных жиров. Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, поэтому они нужны организму. Для здорового человека они нужны в таком же количестве, что и белки (1 г на 1 кг нормального веса, пополам животные и растительные). Исследования эпидемиологов и диетологов показывают, что в нашей стране потребление жира, несмотря на его сокращение за последние годы, остается пока высоким. и происходит оно в основном за счет животного жира, содержащегося в продуктах. Для справки: даже докторская колбаса в 100 г содержит 30 г животного жира. Это суточная норма животных жиров, остальное количество должно быть растительным — 30 г. Это может быть столовая ложка оливкового или соевого масла (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г). Такое сочетание растительных масел более благоприятно с точки зрения различных жирных кислот. Ограничить животные жиры можно по-разному. Следует потреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт). Молоко и молочные продукты обеспечивают организм многими питательными веществами, они богаты белком и кальцием, их нужно потреблять ежедневно. Отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно обеспечить организм в полной мере кальцием и поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обезжиренное) молоко, йогурт, сыр и творог с низким содержанием жира.

Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или тощие сорта мяса.

Предпочтение следует отдавать тощим сортам мяса и удалять видимый жир до приготовления пищи. Количество таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски, должно быть ограничено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо и мясные продукты содержат насыщенный жир. Этот тип жира увеличивает уровень холестерина крови и риск ишемической болезни сердца.

Следует ограничить потребление видимого жира в кашах и на бутербродах. Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак и сахарный диабет инсулинонезависимого типа, связан с потреблением большого количества животного жира и жирных кислот, входящих преимущественно в состав твердых жиров и видимого жира.

Во время процесса гидрогенизации жидкие виды растительных масел и жира рыб приобретают более твердую консистенцию. Этот процесс лежит в основе образования маргаринов. Эти типы жирных кислот, несмотря на то что являются ненасыщенными, как показывают данные проведенных исследований, оказывают сходное с насыщенными жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твердых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень ХС.

Пищевой холестерин, содержащийся, например, в яйцах, может повысить уровень ХС крови у восприимчивых пациентов и при избыточном уровне потребления. Повышение ХС крови, вызванное избыточным потреблением диетического ХС, намного меньше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенного жира. Его рекомендуемая норма — менее 300 мг/сутки. После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять не чаще 1 — 2 раза в месяц. и лучше не делать себе омлеты и яичницу из 3 и более яиц (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Пища должна содержать мало простых и содержать достаточное количество сложных углеводов. Углеводы условно подразделяются на две группы: сахара (моно- и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным моносахаридом является глюкоза, и большинство углеводов пищи в процессе пищеварения превращаются в глюкозу. Другим представителем моносахаридов, содержащимся в основном во фруктах, является фруктоза.

Каждый тип перечисленных сахаров обеспечивает организм равным количеством энергии. Исключение составляют сахара, которые не полностью всасываются, например сорбитол и ксилит. Искусственные заменители сахара, такие как сорбитол, ксилит, сахарин и аспартам, являются ингредиентами многих диетических продуктов. Некоторые из них практически не содержат энергии и могут быть полезными для больных сахарным диабетом и ожирением. Продукты, содержащие много рафинированных сахаров, являются источником энергии, но практически не содержат питательных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонентами здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых.

В качестве практической меры регулирования количества потребления сахаров может быть дан совет контроля за питьевым режимом. Следует рекомендовать пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки. Например, бутылка лимонада (около 300 мл) содержит 6 чайных ложек, или 30 г, сахара.

За последние годы большое внимание, особенно с профилактической точки зрения, стали уделять так называемым пищевым волокнам, которые играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи и выведении из организма холестерина и токсинов. Большинство разновидностей хлеба, особенно хлеб грубого помола, крупы и картофель, содержат различные типы пищевых волокон — клетчатки. Потребление достаточного количества таких продуктов, богатых клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишечника и может уменьшить симптомы хронических запоров, дивертикулита и геморроя, а также снизить риск ишемической болезни сердца и, возможно, некоторых видов рака. Пищевые волокна содержатся также в таких продуктах, как бобовые, орехи, овощи и фрукты. Тем более что в овощах и фруктах есть витамины, микроэлементы и другие полезные для организма вещества (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Пища должна содержать достаточное количество овощей и фруктов.

Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/день дополнительно к картофелю). Предпочтение следует отдавать продуктам местного производства.

Овощи и фрукты являются источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в соотношении 2:1. Одним из пищевых факторов риска, который, как предполагается, вносит вклад в увеличение частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы и раком, является дефицит антиоксидантов (каротиноидов, витаминов С и Е), который может быть восполнен овощами и фруктами. Недостаток антиоксидантов способствует избыточному окислению холестерина, что в сочетании с дефицитом антиоксидантов, вызывающих повреждение клеток в сосудистых стенках, и способствует развитию атероматозных бляшек сосудов различной локализации. Дефицит антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам процесс курения вызывает образование гигантского количества свободных радикалов. Высокое потребление антиоксидантов из овощей и фруктов помогает защитить организм от повреждающего действия свободных радикалов.

Бобовые, арахис, хлеб, зеленые овощи, такие как шпинат, брюссельская капуста и брокколи, являются источниками фолиевой кислоты. Фолиевая кислота может играть важную роль в снижении факторов риска, связанных с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака шейки матки, анемии.

Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду с продуктами, богатыми железом (например, бобовые, злаковые), будет улучшать абсорбцию железа. Источниками железа является листовая зелень семейства капустных — брокколи, шпинат. в овощах и фруктах содержатся также витамины группы в и минералы: магний, калий и кальций, которые могут снизить риск повышенного артериального давления.

Наличие свежих овощей и фруктов изменяется в зависимости от времени года и региона, но замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны в течение всего года. Предпочтение рекомендуется отдавать сезонным продуктам, выращенным на местах (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).
Опасно избыточное потребление хлористого натрия (поваренной соли)

Современный человек потребляет с пищей гораздо больше поваренной соли, чем это необходимо его организму. в ответ на поступление избыточного количества хлористого натрия в организме происходит задержка жидкости на период времени, необходимый организму для выведения этого избыточного количества (хлористого натрия). Задержка жидкости в организме способствует повышению артериального давления. У жителей прибрежной зоны Японии суточное потребление поваренной соли доходит до 26,0 г. Это одна из причин, объясняющих большую распространенность артериальной гипертонии и инсультов среди жителей прибрежной зоны Японии. Для пациента с артериальной гипертонией желательно ограничение потребления поваренной соли до 3,0 — 5,0 г в сутки. Выпускается поваренная соль с пониженным содержанием хлористого натрия, продается как продукт питания в продовольственных магазинах, торгующих диетическими продуктами. Также выпускается заменитель поваренной соли «Санасол», не содержащий хлористого натрия, продается в аптеках.
Пища должна содержать мало поваренной соли

Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (5 г) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль. Поваренная соль содержится в натуральном виде в продуктах обычно в малых количествах. Соль часто используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Кроме того, большинство людей досаливают пищу за столом. Соль преимущественно потребляется с продуктами, прошедшими специальную обработку (около 80% от общего потребления соли). Поэтому консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуется потреблять только в малых количествах и не каждый день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать.

Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных способов профилактики йодного дефицита является универсальное йодирование соли (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Рекомендации по снижению потребления поваренной соли:

— исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые);

— обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание в них соли;

— увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты);

— снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи;

— прежде чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус и лучше вовсе не досаливать.

Как обогатить рацион калием и магнием?

Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продукты, содержащие соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия (поваренной соли), которое должно равняться 1.

Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печенном в «мундире»).

Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики.

Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.

Мало калия (менее 0,15 г на 100 г продукта) — в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.

Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института питания при физиологической потребности калия около 3 — 5 г в сутки больным с АГ рекомендуется его увеличение до 5 — 6 г. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической — на 30% или лечебной — на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза.

Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продукты, богатые магнием, — это отруби, фасоль, овсянка, чернослив, морская капуста, пшено (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).
Влияние состава жирных кислот пищи на развитие атеросклероза

По литературным данным, у больных с отягощенным по развитию атеросклероза анамнезом имеются изменения в составе жирных кислот, указывающие на нарушения липидного обмена — фактора риска развития атеросклероза, которое не обнаруживается традиционными лабораторными методами исследования. в основном это касается жирных кислот семейств омега-6 и омега-3 в клеточных мембранах.

По одной из теорий развития атеросклероза (Когтева Г.С., с соавт., 1998; Лопухин Ю.М., с соавт., 1983) в основе его развития лежит дефицит в клетках полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-3 и омега-6 (Мынкича Г.И., с соавт., 1992) вследствие нарушения в системе липидтранспортных белков, переносящих к клеткам насыщенные (НЖК) и полиненасыщенные ЖК (ПНЖК). Возможные причины нарушения этой функции липидтранспортных белков следующие: 1) первичное генетически обусловленное отсутствие синтеза апобелка или апорецептора, или транспортного протеина (Сала А., с соавт., 1998); 2) вторичная блокада транспорта в крови ПНЖК и НЖК (возможно белками, синтезированными эндогенно) (Когтева Г.С., с соавт., 1998).

Нарушение транспорта ЖК проявляется гипертриглицеридемией (если клетки не поглощают ЛП, которые переносят в крови жирные кислоты) или гиперхолестеринемией (если клетки не поглощают ЛП, которые транспортируют полиненасыщенные жирные кислоты); при этом в клетках развивается дефицит, либо транспортируют полиненасыщенные жирные кислоты ПНЖК, либо только насыщенных ЖК, либо тех и других одновременно.

Плазматические мембраны клеток рыб, морских животных, а также эскимосов Гренландии, которые питаются мясом тюленя, характеризуются высокой жидкостностью липидов и малой микровязкостью. Это обусловлено как высоким содержанием в ФЛ ПНЖК семейства омега-3, так и равномерным распределением ФЛ в мембране. в данных условиях встроенные в мембрану сигнальные системы, рецепторы, транспортные системы для аминокислот, одновалентных (калий и литий) и двухвалентных (кальций и магний) катионов функционируют наиболее активно. Такой состав ФЛ определяет большой отрицательный заряд мембраны и ее высокую функциональную активность (фактически мембрана из ФЛ, в которых этерифицированы ПНЖК семейства (а-3 является функциональным эталоном), поэтому у эскимосов Гренландии содержание в клеточной мембране ПНЖК семейства со-3 приближается к таковому клеток тюленя, которыми они питаются, а профиль ЛП крови характерен для вида, резистентного к атеросклерозу: высокий уровень холестерина (ХС) ЛПВП, низкое содержание ХС в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП), высокая толерантность к глюкозе, умеренно сниженное артериальное давление (АД). У эскимосов Гренландии, которые питаются мясом морских животных, обнаружено более длительное время кровотечения и низкая агрегация тромбоцитов, чем у датчан. в то же время у эскимосов Гренландии не развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), но геморрагический инсульт является причиной смерти чаще, чем у датчан.

В последнее время появились различные биологически активные добавки (БАД), в том числе и источники полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), находящие все более широкое применение в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено влияние БАД, содержащих ПНЖК семейства омега-3, на состав липидов крови, липопротеиды, свертываемость крови и иммунный статус. в качестве источников ПНЖК семейства омега-3 предлагаются как жиры морского происхождения, так и растительные масла, содержащие эти жирные кислоты, в частности льняное масло. Эффективность льняного масла в профилактике и коррекции нарушений липидного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний отмечена в ряде исследований. С позиций практического использования в питании льняного масла привлекает возможность применения его в качестве не только изолированной биологически активной добавки, но и жирового компонента повседневного рациона. Такая возможность обусловлена историческим опытом населения Нечерноземной зоны России, в рационе которого в прошлом преобладало льняное масло. Но реализация эссенциальной функции растительных источников ПНЖК семейства омега-3 имеет определенные ограничения. Поскольку биологическое действие этих жирных кислот осуществляется на уровне структурно-функциональной организации клеточных мембран, в которой центральную роль играет эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) — предшественник простагландинов и лейкотриенов. Вследствие этого возникает зависимость эффективности метаболизма исходной ПНЖК семейства омега-3 растительных масел — линоленовой кислоты. Известно, что ключевое звено в метаболизме линоленовой кислоты (18:2 омега-3) — десатурация — зависит от ряда эндогенных факторов: от уровня продукции инсулина, глюкагона, обеспеченности белком, наличия эндо- и экзотоксинов (Erdmann RPh. D). Это подтверждается и непосредственными клиническими наблюдениями: лишь у 30% больных сахарным диабетом, принимавших льняное масло, отмечено увеличение доли ПНЖК семейства омега-3 в составе липидов сыворотки крови. При введении в диету тех же больных источника ПНЖК семейства омега-3 морского происхождения уровень этих кислот значительно увеличивался у всех больных (Лупинович В.Л., с соавт., 1992). в то же время использование в качестве БАД ПНЖК семейства омега-3 морского происхождения вызывает определенный риск индукции перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме (Самсонов В.А., с соавт., 1995; Карагодина З.В., с соавт., 1994). С изложенных позиций внимание привлекает биологически активная добавка «Эйколен» — источник ПНЖК семейства омега-3, сочетающий льняное масло и жиры морского происхождения.

«Эйколен» (производства НПП «Тринита») содержит до 15% линоленовой кислоты и не менее 15% эйкозопентаеновой кислоты с докозагексаеновой кислотой, а также витамин Е. Ежедневная доза эйколена (20 капсул по 0,45 г) составляет 9 г (С.Н. Кулакова, с соавт., 1999). По данным Института питания РАМН, при применении антиатерогенной диеты с включением 9,0 г биологически активной добавки «Эйколен» помимо благоприятного влияния на клиническую картину заболевания отмечается выраженное воздействие на жирно-кислотный состав клеточных мембран, что проявляется снижением парциальных долей ПНЖК семейства омега-6 и возрастанием доли ПНЖК семейства омега-3 у больных ишемической болезнью сердца, в том числе и в сочетании с нарушенной толерантностью к углеводам.

Заслуживает внимания использование соков в диетотерапии больных с сердечно-сосудистой патологией. Основанием для включения соков в диету больных атеросклерозом служит низкое содержание в соках натрия при достаточно высоком содержании калия, а также наличие других макро- и микроэлементов — магния, железа, марганца, цинка, йода и др. Важную роль при этих заболеваниях играет использование природных антиоксидантов — аскорбиновой кислоты, каротиноидов и биофлавоноидов. Благоприятное воздействие соков при сердечно-сосудистой патологии проявляется за счет антиоксидантных свойств, наличия в соках с мякотью пищевых волокон и нормализации работы Nа+/К+-насоса, а также антитромбогенного влияния, в формировании которого большую роль играют содержащиеся в соках салицилаты. На этом основании можно рекомендовать применение ягодных соков, апельсинового, абрикосового, ананасного, виноградного.

Соевые продукты находят все большее применение в различных группах населения. Как правило, переносимость соевой диеты хорошая, но у части лиц отмечается неустойчивый стул и повышенное газообразование в течение первой недели. На фоне применения соевой диеты отмечается статистически значимое снижение систолического АД у лиц моложе 44 лет. в старших возрастных группах (45 — 63 года) проявляется только тенденция снижения систолического АД, но в случае добавления к соевой диете иммунопрофилактического комплекса отмечается статистически значимое снижение САД.

Анализ динамики показателей липидного обмена, по данным одного из исследований, показал неоднозначное влияние соевой диеты. Уровень ЛПНП снизился у 61% и повысился у 39% обследованных, уровень ЛПОНП — у 30% снизился и у 70% повысился, ТГ у 43% снизились и у 67% повысились.

Интересны данные, полученные при обследовании вегетарианцев Курагинского района Красноярского края, находившихся на одном из вариантов вегетарианского питания — веганстве. в рационе были крупы, горох, фасоль, чечевица. Почти не использовалось растительное масло (только 14% употребляли растительные жиры). У вегетарианцев, в сравнении с местными жителями, находившимися на обычном питании, были более низкие уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и меньшие величины коэффициента атерогенности (Медкова И.Л., с соавт., 1998). Существует запатентованная в Российской Федерации антиатерогенная вегетарианская диета, разработанная НПМЦ Вегетарианского общества, апробированная на большом контингенте больных, преимущественно пожилого возраста (Медкова И.Л., с соавт., 2000).
Основные принципы питания при наличии избыточной массы тела

Здоровье и трудоспособность человека не могут быть обеспечены без научно обоснованного, рационального питания. Количество питательных веществ, необходимых человеку, зависит от многих факторов: массы его тела, выполняемой работы, возраста, пола, условий окружающей среды. Из пищевых продуктов и воды человек получает питательные вещества. К ним относятся белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, неусваиваемые пищевые волокна.

Состав и калорийность пищевых продуктов в настоящее время хорошо изучены, известны важнейшие положения физиологии питания человека. Это позволяет точно ориентироваться в вопросах рационального питания.

Теория рационального, индивидуально сбалансированного питания определяет три направления деятельности: во-первых, соответствие количества питательных веществ по их калорийности энергетическим затратам организма; во-вторых, качественный состав и соотношение различных питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма; в-третьих, рациональный режим питания.

Чем интенсивнее работа, тем больше нужно питательных веществ. Как заниженные нормы при данной физической нагрузке, так и завышенные вредны для организма. в первом случае для образования энергии будут расходоваться структурные вещества клеток и тканей, человек будет терять в массе, наступит истощение и прекращение жизнедеятельности. Во втором случае излишки питательных веществ в виде жиров будут откладываться в тканях.

Необходимо развенчать представление о физиологическом увеличении с возрастом массы тела. Никаких поправок на возраст нет, в 50 и в 25 лет масса тела должна быть одинаковой. Ожирение — это фактор риска.

Несколько лет назад генетики объявили об открытии гена, ответственного за содержание в организме регулирующего аппетит лептинпротеина. Его назвали геном полноты. Но весь опыт медицины показывает, что в ряде случаев существует определенная зависимость полноты от гормонального фона в организме, но никто еще не приводил примеров, которые могли бы указать на генетическое происхождение полноты. Хотя достаточно часто семейные варианты полноты некорректно выдают за генетические.

Любопытный факт: в США страхование жизни обходится полным дороже, чем людям, не имеющим лишней массы. Основанием служат тщательные статистические исследования. Например, для американцев в возрасте между сорока пятью и пятьюдесятью годами действует следующая таблица увеличения страховых сборов:
——————————T———————————-¬

¦    Избыточная масса, кг     ¦  Увеличение страховых сборов, %  ¦

+——————————+———————————-+

¦                          4,5¦                                 8¦

+——————————+———————————-+

¦                          9  ¦                                18¦

+——————————+———————————-+

¦                         13,6¦                                28¦

+——————————+———————————-+

¦                         18  ¦                                45¦

+——————————+———————————-+

¦                         22  ¦                                56¦

+——————————+———————————-+

¦                         27,2¦                                67¦

+——————————+———————————-+

¦                         31,8¦                                81¦

+——————————+———————————-+

¦                         36,2¦                               116¦

L——————————+————————————
Для изучения уровня энергозатрат используется термин о так называемом основном обмене. Это важное понятие в диетологии и физиологии служит хорошим ориентиром в проблеме лишнего веса.

«Человек даже в условиях покоя расходует определенное количество энергии. Эта энергия необходима для непрерывно совершающихся процессов жизнедеятельности. в этом случае энергия тратится на работу сердца и движение крови в сосудах, на работу дыхательных мышц, на деятельность почек, печени и органов пищеварения, на поддержание тонуса скелетных мышц, на синтетические процессы в тканях. Освобождение в ходе этих процессов энергии обеспечивает ту теплопродукцию, которая необходима для поддержания температуры тела на постоянном уровне» (цитата по А.В. Логинову).

Обычно основной обмен принимают равным 1700 ккал в сутки у мужчин, 1500 ккал в сутки — у женщин.

К.С. Петровский («Рациональное питание», 1976) считает, что наиболее обоснован суточный пищевой рацион примерно в 2500 ккал. Суточный пищевой рацион в 2500 ккал весьма перспективен и, по-видимому, становится уже сейчас одним из наиболее распространенных в питании людей умственного и автоматизированного труда, не занимающихся дополнительно деятельностью, увеличивающей физическую нагруженность.

Норматив суточного пищевого рациона можно в среднем считать равным 2500 ккал с теми или иными добавлениями для тех, кто занимается физическим трудом.

Средние показатели калорийности для 60% тучных составляют 5 — 6 тыс. ккал, а в отдельных случаях они значительно выше. Примерно у трети обследованных выявлены качественные нарушения питания, а также нарушения его режима. Для таких больных характерно избыточное употребление рафинированных продуктов, сахара, белого хлеба, булочных изделий, варенья, джемов, сладких напитков, мороженого, животного жира, сливочных кремов и др. Редки у них и приемы пищи, а также обильна еда в вечерние часы.

Можно ли похудеть быстро? Известно, что организм человека вообще не имеет запасов белка. Запасы углеводов в организме можно охарактеризовать как краткосрочные — от одного приема пищи до другого. Долгосрочными в организме человека являются только жировые запасы. Они и дают лишний вес.

Если страдающий ожирением человек с суточным рационом в 4000 ккал, из которых 2500 ккал были ежедневно нужны его организму, а 1500 ккал также ежедневно шли в жировые запасы, решил голодать и полностью откажется от пищи, то он будет расходовать в день только по 2500 ккал, необходимых для нормальной трудовой жизни. Поскольку от сжигания каждого грамма жира можно получить 9,3 ккал, то и худеть решительно голодающий человек будет на 268 г в день. (Этот расчет имеет ориентировочный характер.)

Никаких разумных способов борьбы с превышением суточной калорийности рациона, кроме решительного снижения его до нормы, не существует. Калорийность суточного рациона в норме у здорового человека должна быть выше основного обмена, т.е. для мужчин выше 1700 ккал, для женщин — 1500 ккал. Для того чтобы похудеть, калорийность суточного рациона снижают до 1200 — 1000 и даже до 700 ккал. Только на время похудения.

В основе патогенеза ожирения лежит состояние энергетического дисбаланса, а именно превышение прихода энергии с пищей над ее расходованием. При разработке лечебного питания для больных были использованы новые научные принципы, которые сформулировал А. Покровский в теории сбалансированного питания. Согласно ей обеспечение правильного течения процессов обмена достигается лишь при соблюдении основного принципа нутрициологии (учения о питании) — соответствия химических структур пищи ферментным констелляциям организма (совокупности ферментов организма). При нарушении жирового обмена построение пищевого рациона предусматривает, с одной стороны, приспособление его химического состава к поврежденным звеньям метаболизма, а с другой — введение в диетический рацион биологически активных факторов. Эти теоретические предпосылки послужили научным обоснованием для диетического лечения больных ожирением. Оно предусматривает создание значительного дефицита калорийности при соблюдении принципов сбалансированного питания на основе индивидуальных расчетов — с помощью набора номограмм, калипера (инструмента для измерения толщины кожной складки) и специальных антропометрических формул.

В результате всех подсчетов можно прийти к выводу: стоит ли допускать переедание. Килограммы жира набираются незаметно и очень легко, но избавляться от излишнего жира придется по 195 г в сутки (плюс 65 г снижения веса в сутки за счет ткани без жира) ценой непростого перехода на рацион в 700 ккал. Например, в режиме ожирения рацион составлял 2500 ккал плюс индивидуальное переедание. Это переедание, сопоставимое с 100 г шоколада в день (не менее 400 ккал), заставит переходить с 2900 ккал на 700 ккал при избавлении от необдуманно приобретенной лишней массы тела (Жолондз М.Я.).

Основные принципы питания при наличии гиперхолестеринемии.

(См. приложение «Диетические рекомендации Европейского кардиологического общества и Европейского общества атеросклероза».)

Занятие 6. Основные принципы лечения и профилактики АГ

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Основные принципы немедикаментозного лечения.

2. Основные принципы медикаментозного лечения.

3. Что такое целевой уровень АД.

4. Основные классы гипотензивных препаратов.

5. Факторы, влияющие на приверженность к лечению.

6. Критерии оценки эффективности лечения.
Изучаемые вопросы

Основные принципы лечения. Немедикаментозное лечение. Медикаментозное лечение.

Целевые уровни артериального давления.

Основные классы современных гипотензивных препаратов. Химические и торговые названия.

Что такое индивидуальный подход к выбору терапии, регулярность и адекватность лечения. Что такое приверженность пациента к лечению и что на нее влияет.

Критерии оценки эффективности лечения.
Основные принципы лечения артериальной гипертонии

Цель лечения АГ, медикаментозного и немедикаментозного: нормализация уровня АД для предупреждения прогрессирования заболевания и предупреждения развития осложнений в виде сердечной недостаточности, мозгового инсульта, инфаркта миокарда (предупреждение развития поражения органов-мишеней), снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные контролируемые (управляемые) факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, избыточная масса тела, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к углеводам, и главное — соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, атеросклероза сосудов головного мозга), равно как и коррекция повышенного АД.
Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения — один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4 — 6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30 — 45 минут 3 — 4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.

Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов (снижение веса, ограничение потребления поваренной соли и др.) удается добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антигипертензивных препаратов, т.е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным лекарственным эффектам (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Необходимо обратить особое внимание на ложность представления о так называемом рабочем уровне артериального давления. Рабочим уровнем артериального давления ранее некоторые врачи называли тот повышенный уровень АД (обычно значительно превышающий 140/90 мм рт. ст.), который был у пациентов на фоне неадекватного и нерегулярного лечения и, как правило, являлся свидетельством неэффективности терапии.

Лечение должно быть постоянным, регулярным. Необходимо формирование у больного убежденности в необходимости регулярного лечения. Современные гипотензивные препараты длительного действия (ГПДД) позволяют удерживать уровень АД в диапазоне приемлемых значений в течение суток. Прием препарата один раз в день для пациента необременителен. Принимать ГПДД лучше всего в вечернее время. Это уменьшает вероятность того, что пациент забудет это сделать, будет возможность принять препарат позже.

Тезис о необходимости регулярного лечения необходимо повторять на каждом занятии.

На занятиях в школе здоровья не проводится публичный разбор лечения отдельно взятых пациентов. Это удел лечащего врача и врача-консультанта. в случаях очень настойчивых обращений слушателей школы рекомендуется провести беседу индивидуально после занятия или во время консультативного приема. На занятии пациентам дают общие, основные принципы современного лечения.

В случае наличия артериальной гипертонии I степени лучше соблюдать принцип монотерапии. Нежелательно применение устаревших препаратов. Иногда пациенты мотивируют применение устаревших препаратов финансовыми соображениями. При недостаточном эффекте целесообразнее комбинация с препаратами других групп, усиливающих действие основного препарата (например, ингибитор ангиотензин — превращающего фермента и индапамид). в настоящее время выпускаются готовые лекарственные формы для комбинированной терапии.

Одним из преимуществ современных ГПДД является их способность при условии правильного подбора доз и достижения снижения уровня АД вызывать обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, что уменьшает риск развития осложнений в виде инфаркта миокарда и уменьшает вероятность развития сердечной недостаточности. Обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, установленное по результатам расчета массы миокарда при эхокардиографии, является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии.

Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД у больных АГ, защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией при длительном приеме, снижают повышенное АД в течение суток при однократном приеме.

Существует несколько современных основных классов гипотензивных препаратов:

— диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, хлорталидон, индапамид, клопамид, триамтерен, амилорид;

— бета-адреноблокаторы — пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, надолол, талинолол, небиволол;

— антагонисты кальция — нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин, исрадипин, никардипин, лацидипин, нитрендипин;

— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл;

— блокаторы альфа-1 адренергических рецепторов — празозин, доксазозин;

— блокаторы рецепторов ангиотензина II — валсартан, ирбесартан, лозартан, эпросартан, канде-сартан, телмисартан;

— препараты центрального действия, воздействующие на запасы нейромедиатора и симпатическую активность в ЦНС, в том числе селективные агонисты имидазолиновых рецепторов — моксонидин, рилменидин.

Следует отметить, что препараты центрального действия представляют собой разные химические соединения: резерпин, клонидин, метилдопа. в связи с отсутствием доказательств их влияния на прогноз жизни больных и наличием целого ряда побочных эффектов эти препараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для длительного лечения АГ. Однако при отсутствии других гипотензивных препаратов они могут применяться.

Важным в лечении больных с АГ является выбор оптимального препарата для конкретного больного.
Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению?

Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медицинского препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, — необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова». (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).

Факторы, влияющие на приверженность к лечению:

— пол;

— возраст;

— уровень образования;

— личностные особенности пациента;

— результативность лечения;

— сложность режима терапии;

— побочные действия препарата;

— характер заболевания;

— информированность о заболевании;

— стоимость препарата;

— фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение консультирования, эмпатия).

Важными компонентами комплекса лечения являются правильное лечение артериальной гипертонии и устранение сопутствующих факторов риска: курения, избыточного потребления поваренной соли, а также нормализация веса, физическая активность, преодоление стрессовых ситуаций. Риск развития осложнений снижается у больных с хорошо контролируемой АГ, что означает соблюдение рекомендаций врача, постоянный прием препаратов, достижение целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), хорошее самочувствие пациента (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).
Критерии эффективности проводимого лечения

Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация и стабилизация уровня АД, обратное развитие имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка, отсутствие развития осложнений.

Нормализация АД — постепенное снижение уровня АД до приемлемых, безопасных значений <=120/80 мм рт. ст. или до целевого уровня, обеспечивающего минимальный риск развития осложнений. в некоторых случаях для этого требуется несколько месяцев.

Лечение АГ должно быть комплексным. Необходимо сочетать немедикаментозную и медикаментозную терапию.

Занятие 7. Возможные осложнения при медикаментозном

лечении артериальной гипертонии

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты:

1. Синдром внезапной отмены.

2. Побочные действия гипотензивных медикаментов.

3. Что такое гипертонический криз.

4. Первая помощь при гипертоническом кризе.
Изучаемые вопросы

Синдром внезапной отмены медикаментов.

Информация о побочных эффектах гипотензивных средств.

Гипокалиемия.

Метеочувствительность (метеолабильность).

Гипертонические кризы, причины, проявления, первая помощь. Предупреждение кризов.

Повторение основных принципов современного комплексного (немедикаментозного и медикаментозного) лечения артериальной гипертонии.

Повторение основных принципов здорового питания.

Повторение основных причин ожирения и питание при ожирении (если это актуально для данной группы обучаемых).

Повторение и разбор разделов, вызвавших у большей части группы затруднения или множество вопросов. Уточняются накануне занятия для того, чтобы дать возможность преподавателю подготовиться к занятию.
Синдром внезапной отмены медикаментов

Пациент должен быть осведомлен, что ряд препаратов преимущественно короткого действия имеет синдром отмены, проявляющийся в быстром подъеме артериального давления до очень высоких значений в случае отсутствия приема препарата (по причине забывчивости или самостоятельной отмены препарата). Синдром отмены может возникнуть и в случае замены препарата короткого действия на препарат длительного действия, обладающего периодом накопления. в этом случае максимальное гипотензивное действие препарата длительного действия проявляется через 1 — 2 недели, а в первую неделю возможно возникновение синдрома отмены. Это необходимо помнить.
Какими побочными эффектами обладают лекарства?

Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.

Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.

При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель.

Блокаторы альфа-рецепторов могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.

При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата. Чаще всего побочное действие препарата проявляется при достижении достаточно больших суточных доз.

ИНСТРУКЦИЯ. Приведенная ниже информация не является обязательной для полного представления больным. Много будет непонятно или вызовет вопросы. Основная цель занятия может быть не достигнута. Поэтому рекомендуется эту информацию использовать в качестве справочного материала в случаях вопросов пациентов. Желательно изложить только общую часть, показать, что препараты обладают разными механизмами действий, могут комбинироваться, имеются абсолютные и относительные показания, что требует обязательного врачебного назначения и контроля. Трудности, которые необходимо стараться преодолеть: реализовать необходимый баланс между информированием и запугиванием, обучением самоконтролю и предостережением от самолечения.

Необходимо подчеркнуть, что монотерапия различными классами антигипертензивных препаратов эффективна лишь у части больных, в основном с мягкой и умеренной АГ. Для избежания побочных эффектов при назначении больших доз препаратов и достижения уровня АДд <90 мм рт. ст. целесообразно использовать комбинированную гипотензивную терапию. в рациональных комбинациях препаратов преследуется цель нивелировать появившиеся побочные эффекты первоначально выбранного препарата, а также воздействовать на разные патогенетические механизмы АГ (Оганов Р.Г., с соавт., 2003).
Влияние солнечной активности и магнитного поля Земли, метеорологической обстановки на больных гипертонической болезнью

Солнечная активность (СА) — совокупность явлений, наблюдаемых на Солнце и связанных с образованием солнечных пятен, факелов, флоккулов, волокон, протуберанцев, возникновением солнечных вспышек, возмущением в солнечной короне, увеличением ультрафиолетового, рентгеновского, корпускулярного излучений и др. (Ю.Т. Мизун, П.Т. Мизун, 1990).

Солнечные пятна по своей природе являются мощными электромагнитами. С изменением их количества и площади связывают изменение солнечной активности. При увеличении количества и площади пятен увеличивается СА и наоборот. Для их оценки используют числа Вольфа или относительное цюрихское число солнечных пятен.

Возникающее в момент солнечной вспышки электромагнитное излучение Солнца достигает Земли за 8 — 10 мин., вызывая ионизацию нижнего слоя ионосферы, а медленное корпускулярное излучение достигает Земли за 2 — 3 дня. Когда к Земле подходит фронт межпланетной ударной волны и следующее за ним плазменное облако с энергией частиц меньше 10 кэВ, в магнитосфере происходят значительные изменения. Межпланетная ударная волна и следующее за ней облако плазмы, встречая на своем пути геомагнитное поле, сжимает его до тех пор, пока давление плазмы не уравновесится с давлением геомагнитного поля. Почти одновременно происходит расширение внутренней магнитосферы и проникновение плазмы солнечного ветра в более глубокие области магнитосфер, т.е. идет магнитосферная буря (Заболотная, 1977).

Магнитная буря возникает, как правило, одновременно на всей поверхности Земли и продолжается от двух до нескольких суток. Наибольшая интенсивность приходится на первые часы.

Магнитное поле оказывает на организм биотропное воздействие следующим образом:

1) взаимодействует со свободными радикалами в биосредах;

2) изменяет скорость и механизм процесса диффузии (в частности, через клеточную мембрану);

3) определяет полупроводниковые воздействия в молекулах ДН и белков;

4) изменяет ротационную поляризацию молекул;

5) изменяет валентные узлы связи в парамагнитных молекулах.

Во время магнитных бурь происходит нарушение равновесия основных нервных процессов, ответственных за механизмы адаптации. Перестройка нервно-гуморальных взаимоотношений приводит к изменению функционального состояния органов кровообращения. Установлена зависимость между частотой сердечных сокращений и геомагнитными возмущениями (Новикова и др., 1982). Колебания геомагнитного поля не вызывают заболеваний, но, по мнению многих физиологов и клиницистов, способны обострять уже имеющиеся нарушения здоровья. Проводились исследования совместного влияния солнечной активности и магнитного поля Земли на 2143 больных (443 мужчинах и 1700 женщин) с гипертонической болезнью в возрасте 20 лет и старше.

Для исследования использовались числа Вольфа, плотность потока радиоизлучения Солнца на волне 3000 МГц, суммарные за сутки к-индексы магнитного поля Земли и магнитные бури. К-индекс характеризует изменение магнитного поля Земли под воздействием солнечной корпускулярной радиации в 3-часовых интервалах времени, выражается в баллах. Магнитные бури по своей интенсивности делятся на малые, умеренные, большие и очень большие (Андрианова и др., 1982).

Если количество пятен на Солнце небольшое (в пределах от 0 до 100), а плотность потока радиоизлучения низкая, то большой уровень гипертонических кризов обусловлен биотропным воздействием космических лучей. При увеличении пятен (до 150 или 200) Солнце выполняет защитную функцию, блокируя космические лучи, и количество гипертонических кризов на Земле уменьшается. При большой плотности потока радиоизлучения Солнца и низком числе пятен также наступает блокада космических лучей, и уровень гипертонических кризов будет низким. С увеличением чисел Вольфа (до 150 или 200 усл. ед.) в сочетании с большим потоком радиоизлучения Солнца проявляется биотропное действие самого Солнца, и количество гипертонических кризов увеличивается.

Клинически метеотропные реакции больных с ГБ проявляются в виде кризов, возникающих после солнечной вспышки, как реакция на электромагнитное излучение Солнца, достигающего Земли за 8 — 10 минут и вызывающего ионизацию нижнего слоя ионосферы, а также кризов, возникающих через 2 — 3 дня, когда медленное корпускулярное излучение достигает Земли.

Неблагоприятно воздействуют на больных и изменения метеорологической обстановки: резкое повышение температуры воздуха (оттепель), резкое снижение температуры воздуха, увеличение скорости ветра, массивные осадки.
Гипертонические кризы и их лечение (купирование) (по Оганову Р.Г., с соавт., 2003)

Доврачебная помощь

Гипертонический криз — резкий, внезапный или относительно постепенный, но значительный подъем артериального давления от нормальных или умеренно повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Гипертонический криз — это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений. Кризовое течение артериальной гипертонии — наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины подъема АД и подбора профилактического лечения. Гипертонические кризы могут быть проявлением как гипертонической болезни, так и симптоматической артериальной гипертонии (заболевание почек, надпочечников, сужения сосудов почек и др.). Отсутствие регулярного лечения артериальной гипертонии или плохо подобранное лечение также могут привести к гипертоническому кризу.

Провоцирующими факторами развития повышения артериального давления, а иногда и криза могут быть:

— нервно-психические или физические перегрузки;

— смена погоды, магнитные бури (для метеочувствительных пациентов);

— интенсивное курение;

— резкая отмена некоторых лекарств, понижающих давление;

— употребление алкогольных напитков;

— обильный прием пищи, особенно соленой;

— иногда провоцирующим фактором может быть употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению артериального давления (кофеин — большое количество кофе, тирамин — шоколад, сыр, икра и др.).

Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства.

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо измерить артериальное давление, записать его в дневник или на лист бумаги, вызвать врача «скорой помощи» при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие осложнений и до его приезда предпринять меры, способствующие снижению артериального давления:

— могут быть использованы препараты быстрого, короткого действия (таблетка под язык): каптоприл 25 — 50 мг, клонидин 0,075 — 0,15 мг, нифедипин 10 мг;

— в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык;

— не применять неэффективные средства — таблетки папазола, дибазола, которые часто используют больные из подручных средств, чем затягивают и усугубляют свое состояние;

— не рекомендуется резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении артериального давления, на фоне относительно низких цифр АД такие симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга.

Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи».

После купирования гипертонического криза на дому необходимо решать вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. в течение нескольких дней требуются щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД, ЭКГ и гипотензивная терапия.
Медикаментозная профилактика гелиометотропных реакций

Профилактика метеогелиотропных реакций у больных заключается в постоянной, адекватной плановой гипотензивной терапии современными препаратами длительного действия, борьбе с факторами риска и дополнительной медикаментозной коррекции препаратами короткого действия, подобранной индивидуально, с учетом типа реагирования (переносимости препаратов и наличия побочных действий).

При немедленном типе реагирования дополнительный прием препарата короткого действия принимается с началом изменения метеогелиообстановки. Если позволяет ситуация (трудовая), добавляется седативный препарат или дневной транквилизатор.

При замедленном типе реагирования принимается с началом изменения метеогелиообстановки, увеличивается суточная доза планового препарата и, если позволяет ситуация (трудовая), добавляется седативный препарат или дневной транквилизатор.

Измерение АД проводится ежедневно в утреннее и вечернее время до окончания изменения метеогелиообстановки и ее стабилизации и стабилизации АД на исходном уровне.

При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга, церебральной ангиодистонии увеличиваются дозы соответствующих препаратов плановой терапии или они назначаются.

Информация об изменении метеогелиообстановки сообщается в соответствующих разделах телевизионных передач.

Занятие 8. Заключительное занятие

Оборудование:

1. Проектор типа «Оверхед» для просмотра иллюстраций на плоских пленках.

2. Экран (предпочтительнее со светоотражающим покрытием).

Наглядные пособия — иллюстрации на плоских пленках или плакаты: подбираются с учетом сложностей, имевших место при разборе материала.

Рекомендуются иллюстрации:

1. Классификация артериальной гипертонии.

2. Факторы риска.

3. Стратификация риска развития осложнений.

4. Основные принципы немедикаментозной терапии.

5. Основные принципы медикаментозной терапии.

6. Критерии эффективности лечения:

— обобщение основных принципов немедикаментозного и медикаментозного лечения артериальной гипертонии;

— собеседование;

— контрольный опрос;

— ответы на вопросы.

Приложение 1

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ, ЖИРОВ и УГЛЕВОДОВ и КАЛОРИЙНОСТЬ

ОСНОВНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

——————————————————————¬

¦Содержание белков, жиров и углеводов в 100 г продуктов (г) и их ¦

¦                      калорийность (ккал)                       ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦       Продукты       ¦ Белки ¦ Жиры ¦ Углеводы ¦ Калорийность  ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                         Мясные изделия                         ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦говядина тушеная      ¦  17   ¦  18  ¦   0,5    ¦      230      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦свинина тушеная       ¦  15   ¦  35  ¦   0,4    ¦      380      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦паштет печеночный     ¦  11   ¦  31  ¦    3     ¦      335      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦супы-концентраты с    ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦мясом                 ¦   8   ¦  15  ¦    40    ¦      335      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦свинина сырая         ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦сублимированная       ¦  64   ¦  40  ¦    —     ¦      968      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦рулет свиной          ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦сублимированный       ¦  64   ¦  72  ¦    —     ¦      968      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦ветчина               ¦  16   ¦  32  ¦    —     ¦      359      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦колбаса вареная       ¦  12   ¦  10  ¦   1,2    ¦      149      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦колбаса жирная        ¦  16   ¦  41  ¦    —     ¦      440      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦корейка копченая      ¦  11   ¦  47  ¦    —     ¦      460      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦колбаса п/копченая    ¦  15   ¦  32  ¦    —     ¦      431      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сардельки             ¦  14   ¦ 9,2  ¦   1,4    ¦      149      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сосиски               ¦  12   ¦  17  ¦   0,4    ¦      212      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                         Рыбные изделия                         ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦шпроты в масле        ¦  17   ¦  32  ¦   0,6    ¦      360      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦рыба в томате         ¦  15   ¦  8   ¦    7     ¦      160      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сельдь копченая       ¦  11   ¦  9   ¦    —     ¦      131      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                              Жиры                              ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦сливочное масло свежее¦  0,5  ¦  79  ¦   0,5    ¦      742      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сливочное масло       ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦топленое              ¦   —   ¦  94  ¦    —     ¦      875      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦свиное сало           ¦  1,8  ¦  79  ¦    —     ¦      739      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦подсолнечное масло    ¦   —   ¦  95  ¦    —     ¦      882      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦соевое масло          ¦   —   ¦  95  ¦    —     ¦      880      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                       Молочные продукты                        ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦сливки сухие          ¦  17   ¦  45  ¦    30    ¦      585      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦молоко сухое          ¦  38   ¦  1   ¦    50    ¦      350      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦молоко сгущенное с    ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦сахаром               ¦   7   ¦  9   ¦    55    ¦      335      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сыр жирный 50%        ¦  19   ¦  27  ¦   3,4    ¦      345      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сыр 30%-й жирности    ¦  24   ¦  14  ¦   2,5    ¦      237      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦сливки сгущенные с    ¦       ¦      ¦          ¦               ¦

¦сахаром               ¦   8   ¦  19  ¦    47    ¦      396      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦Яичный порошок        ¦  50   ¦  34  ¦    —     ¦      523      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                         Хлебные изделия                        ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦сухари пшеничные      ¦  10   ¦  2   ¦    75    ¦      370      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦мука пшеничная 1 сорт ¦   9   ¦  1   ¦    70    ¦      335      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦печенье               ¦  10   ¦  10  ¦    70    ¦      420      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦макаронные изделия    ¦   9   ¦ 0,8  ¦    71    ¦      338      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                             Крупы                              ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦овсяная               ¦   9   ¦ 5,9  ¦    60    ¦      336      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦ячневая               ¦   7   ¦ 1,4  ¦    66    ¦      311      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦гречневая             ¦   9   ¦ 2,3  ¦    62    ¦      313      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦манная                ¦  9,5  ¦ 0,7  ¦    70    ¦      334      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦рисовая               ¦   6   ¦ 0,9  ¦    72    ¦      330      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦кукуруза (хлопья)     ¦  13   ¦ 1,2  ¦    69    ¦      348      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦пшено                 ¦  8,2  ¦ 2,2  ¦   63,8   ¦      316      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦горох сушеный         ¦  15   ¦ 2,1  ¦    49    ¦      285      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦фасоль сушеная        ¦  16   ¦ 1,9  ¦    50    ¦      286      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                             Углеводы                           ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦сахар                 ¦   —   ¦  —   ¦    99    ¦      406      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦мед                   ¦  0,3  ¦  —   ¦    77    ¦      318      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦какао-порошок         ¦  20   ¦  19  ¦    38    ¦      414      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦шоколад               ¦  5,1  ¦  34  ¦    51    ¦      549      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+
¦карамель              ¦   —   ¦  —   ¦    92    ¦      378      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦халва                 ¦  14   ¦  29  ¦    43    ¦      509      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦изюм                  ¦  1,6  ¦ 1,2  ¦    66    ¦      295      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦урюк                  ¦  3,8  ¦ 0,4  ¦    54    ¦      249      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦чернослив             ¦ 31,4  ¦ 36,8 ¦   74,6   ¦      546      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦                              Орехи                             ¦

+———————-T——-T——T———-T—————+

¦лесные                ¦  5,5  ¦  22  ¦   5,6    ¦      255      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦грецкие               ¦  5,4  ¦  22  ¦   4,7    ¦      248      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦арахис                ¦  18   ¦  32  ¦    11    ¦      410      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦фисташки              ¦  10   ¦  22  ¦    8     ¦      274      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦миндаль               ¦   7   ¦  20  ¦   4,8    ¦      237      ¦

+———————-+——-+——+———-+—————+

¦Кисель, компот        ¦   4   ¦  —   ¦    67    ¦      250      ¦

L———————-+——-+——+———-+—————-

Приложение 2

ЭНЕРГОТРАТЫ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА МАССОЙ 60 КГ)

——————————————T————————¬

¦              Тип деятельности          ¦    Расход энергии,    ¦

¦                                        ¦        ккал/час       ¦

+—————————————-+————————+

¦Сон                                     ¦           50          ¦

¦Отдых лежа без сна                      ¦           65          ¦

¦Чтение вслух                            ¦           90          ¦

¦Делопроизводство                        ¦           100         ¦

¦Работа в лаборатории сидя               ¦           110         ¦

¦Домашняя работа (мытье посуды, глажение ¦                       ¦

¦белья, уборка)                          ¦       120 — 240       ¦

¦Работа в лаборатории стоя               ¦       160 — 170       ¦

+—————————————-+————————+

¦Спокойная ходьба                        ¦           190         ¦

¦Быстрая ходьба                          ¦           300         ¦

¦Бег трусцой                             ¦           360         ¦

¦Ходьба на лыжах                         ¦           420         ¦

¦Гребля                                  ¦        150 — 360      ¦

¦Плавание                                ¦        180 — 400      ¦

¦Езда на велосипеде                      ¦        210 — 540      ¦

+—————————————-+————————+

¦Катание на коньках                      ¦        180 — 600      ¦

L—————————————-+————————

Приложение 3

КАЛОРИЙНОСТЬ

ОСНОВНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ (ККАЛ на 100 Г)

——————-T———T————————T———-¬

¦   Наименование   ¦ Ккал на ¦ Наименование продукта  ¦ Ккал на  ¦

¦     продукта     ¦  100 г  ¦                        ¦  100 г   ¦

+——————+———+————————+———-+

¦Молоко 3%, кефир  ¦    59   ¦Говядина готовая        ¦   267    ¦

¦Сметана 30%       ¦   294   ¦Свинина готовая         ¦   560    ¦

¦Сливки 20%        ¦   206   ¦Куры готовые            ¦   160    ¦

¦Творог жирный     ¦   226   ¦Хлеб ржаной             ¦   190    ¦

¦Творог 9%         ¦   156   ¦Хлеб пшеничный          ¦   203    ¦

¦Сырки творожные   ¦315 — 340¦Булки, сдоба            ¦250 — 300 ¦

¦Творог нежирный   ¦   86    ¦Сахар                   ¦   374    ¦

¦Брынза            ¦   260   ¦Карамель                ¦350 — 400 ¦

¦Плавленые         ¦270 — 340¦Шоколад                 ¦   540    ¦

¦Сыр твердый       ¦350 — 400¦Мармелад, пастила, зефир¦290 — 310 ¦

¦Мороженое         ¦   226   ¦Халва                   ¦   510    ¦

¦Масло сливочное   ¦   748   ¦Пирожное                ¦350 — 750 ¦

¦Маргарины         ¦   744   ¦Варенье, джемы          ¦240 — 280 ¦

¦Масло растительное¦   898   ¦Колбаса вареная, сосиски¦   260    ¦

¦Майонез           ¦   627   ¦Колбаса полукопченая    ¦370 — 450 ¦

¦Овощи             ¦ 10 — 40 ¦Колбаса сырокопченая    ¦   500    ¦

¦Картофель         ¦    83   ¦Яйца куриные (2 шт.)    ¦   157    ¦

¦Фрукты            ¦ 40 — 50 ¦Сельдь                  ¦   234    ¦

¦Компоты, фруктовые¦50 — 100 ¦Консервы рыбные в масле ¦220 — 280 ¦

¦соки              ¦         ¦Консервы рыбные в томате¦130 — 180 ¦

¦Рыба (сиг, навага,¦70 — 106 ¦                        ¦          ¦

¦треска, щука)     ¦         ¦                        ¦          ¦

L——————+———+————————+————

Приложение 4

ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Общие принципы:

— доля всех жиров в общей энергетической ценности пищи должна составлять 30% и менее;

— доля животных (насыщенных) жиров должна составлять не более 1/3 от общего количества потребляемого жира;

— ограничение суточного потребления холестерина — менее 300 мг/день;

— увеличение потребления моно- и полиненасыщенных жиров из овощей и морской рыбы;

— увеличение употребления углеводов, содержащихся в свежих фруктах, злаках и овощах.

Для гипертоников и лиц с избыточным весом дополнительно снизить употребление соли до 5 и менее г/день;

ограничить прием алкоголя.

Для людей с избыточной массой тела — ограничение калорийности пищи.
————-T———————T——————T——————-¬

¦ Категория  ¦    Рекомендуемые    ¦     Продукты     ¦ Продукты, которые ¦

¦ продуктов  ¦     продукты <*>    ¦   ограниченного  ¦     употреблять   ¦

¦            ¦                     ¦употребления <**> ¦нежелательно <***> ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Злаки       ¦Хлеб грубого помола, ¦Макаронные изделия¦Круассан, булочки  ¦

¦            ¦овсяная каша, хлопья ¦из белой муки и   ¦бриошь             ¦

¦            ¦различных злаков,    ¦белый             ¦                   ¦

¦            ¦макаронные изделия из¦(шлифованный) рис ¦                   ¦

¦            ¦цельных зерен и      ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦коричневый           ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦(необработанный) рис,¦                  ¦                   ¦

¦            ¦подсушенный хлеб     ¦                  ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Молочные    ¦Обезжиренные: молоко,¦Частично          ¦Цельное молоко,    ¦

¦продукты    ¦йогурт, творог       ¦обезжиренное      ¦сгущенное молоко,  ¦

¦            ¦                     ¦молоко,           ¦сливки,            ¦

¦            ¦                     ¦обезжиренные и    ¦искусственное      ¦

¦            ¦                     ¦нежирные сорта    ¦молоко, жирные сыры¦

¦            ¦                     ¦сыра (камамбер,   ¦(бри, гоуда),      ¦

¦            ¦                     ¦эдам, фета,       ¦жирный йогурт      ¦

¦            ¦                     ¦ricotta),         ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦нежирный йогурт.  ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦Два яйца в неделю ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Супы        ¦Овощные, консоме     ¦Все остальные     ¦Супы с большим     ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦содержанием жира,  ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦крем-супы          ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Рыба        ¦Вареная, копченая,   ¦Жареная рыба на   ¦Икра, жареная рыба ¦

¦            ¦жареная рыба без     ¦рекомендуемом     ¦на нерекомендуемом ¦

¦            ¦кожи                 ¦масле             ¦или неизвестном    ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦масле или жире     ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Морепродукты¦Устрицы, гребешки    ¦Мидии, омары,     ¦         —         ¦

¦            ¦                     ¦креветки          ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦различных видов,  ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦кальмары          ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Мясо и др.  ¦Индейка, куры,       ¦Гуси, утки, любое ¦         —         ¦

¦продукты    ¦телятина, дичь,      ¦мясо с видимым    ¦                   ¦

¦            ¦кролик, молодая      ¦включением жира,  ¦                   ¦

¦            ¦баранина. Один-два   ¦сосиски, салями,  ¦                   ¦

¦            ¦раза в неделю постная¦мясные пироги,    ¦                   ¦

¦            ¦говядина, ветчина,   ¦паштеты, кожа     ¦                   ¦

¦            ¦свинина. Белок яйца  ¦домашней птицы.   ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦Два яйца в неделю ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Жиры        ¦Полиненасыщенные     ¦         —        ¦Сливочное масло,   ¦

¦            ¦масла: подсолнечное  ¦                  ¦шпиг, сало,        ¦

¦            ¦масло, кукурузное,   ¦                  ¦топленый жир,      ¦

¦            ¦масло сафлора и      ¦                  ¦пальмовое масло,   ¦

¦            ¦грецкого ореха.      ¦                  ¦твердые маргарины, ¦

¦            ¦Мононенасыщенные     ¦                  ¦гидрогенизированные¦

¦            ¦масла: оливковое,    ¦                  ¦жиры               ¦

¦            ¦рапсовое. «Мягкие»   ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦(негидрогенизирован- ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦ные)                 ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦сорта маргарина,     ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦содержащие много     ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦моно- или            ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦полиненасыщенных     ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦жиров                ¦                  ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Фрукты и    ¦Все свежие и         ¦Жареный картофель ¦Жареный картофель  ¦

¦овощи       ¦замороженные овощи,  ¦или фри,          ¦или фри, овощи и   ¦

¦            ¦особенно бобовые:    ¦приготовленные с  ¦рис, приготовленные¦

¦            ¦свежие и высушенные  ¦применением       ¦на нерекомендуемом ¦

¦            ¦бобы, фасоль,        ¦рекомендованных   ¦или неизвестном    ¦

¦            ¦чечевица, нут        ¦жиров             ¦масле или жире,    ¦

¦            ¦(турецкий горох),    ¦                  ¦различные чипсы,   ¦

¦            ¦сахарная кукуруза,   ¦                  ¦соления            ¦

¦            ¦вареный картофель, в ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦том числе в          ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦»мундире».           ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦Все свежие или       ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦сушеные фрукты,      ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦консервированные     ¦                  ¦                   ¦

¦            ¦фрукты без сахара    ¦                  ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Десерты     ¦Фруктовое мороженое, ¦         —        ¦Сливочное          ¦

¦            ¦желе, пудинги на     ¦                  ¦мороженое, пудинги ¦

¦            ¦снятом молоке,       ¦                  ¦или пирожки,       ¦

¦            ¦фруктовые салаты,    ¦                  ¦приготовленные со  ¦

¦            ¦гоголь-моголь        ¦                  ¦сливочным маслом   ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦или сливками       ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Выпечка     ¦           —         ¦Песочные и        ¦Коммерческие       ¦

¦            ¦                     ¦бисквитные        ¦песочные пирожные, ¦

¦            ¦                     ¦пирожные,         ¦бисквиты, пироги,  ¦

¦            ¦                     ¦приготовленные на ¦пудинги и т.д.     ¦

¦            ¦                     ¦ненасыщенных      ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦маргаринах и      ¦                   ¦

¦            ¦                     ¦жирах             ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Кондитерские¦Лукум, нуга,         ¦Марципан, халва   ¦Шоколад, ирис,     ¦

¦изделия     ¦карамельные конфеты  ¦                  ¦сливочная помадка, ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦кокосовые палочки  ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Орехи       ¦Грецкие, миндаль,    ¦Бразильский,      ¦Кокосовый орех,    ¦

¦            ¦каштан               ¦кэшью, арахис,    ¦соленые орехи      ¦

¦            ¦                     ¦фисташки          ¦                   ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Напитки     ¦Чай, фильтрованный   ¦Алкогольные       ¦Шоколадные напитки,¦

¦            ¦или растворимый кофе,¦напитки, нежирные ¦ирландский кофе,   ¦

¦            ¦низкокалорийные      ¦напитки из какао  ¦солодовые напитки, ¦

¦            ¦безалкогольные       ¦                  ¦сваренный кофе,    ¦

¦            ¦напитки              ¦                  ¦безалкогольные     ¦

¦            ¦                     ¦                  ¦напитки            ¦

+————+———————+——————+——————-+

¦Приправы    ¦Перец, горчица,      ¦Салатные соусы с  ¦Добавление соли,   ¦

¦            ¦пряные травы, специи ¦низким содержанием¦салатных соусов,   ¦

¦            ¦                     ¦жира              ¦майонеза и т.п.    ¦

L————+———————+——————+———————
———————————

<*> Рекомендуемые продукты питания обычно содержат мало жиров и/или много клетчатки. Эти продукты должны использоваться на регулярной основе в качестве основы рациона. Исключение составляют растительные масла, которые рекомендуются в связи с наличием в них полезных жирных кислот. Тем не менее их все же надо ограничивать из-за высокой калорийности.

<**> Эти продукты содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных и должны употребляться в небольших количествах.

<***> Употребления продуктов, содержащих большое количество насыщенных и гидрогенизированных жиров и/или сахара, необходимо избегать.

Перевод подготовил Н. Ваулин по Clinician’s Manual on Total Risk Management. Wood D. с соавт., Science Press, 2000.