Приложение 6

к Приказу

управления здравоохранения

администрации Красноярского края

от 26 мая 2004 г. N 226-орг

 

 

МЕТОДИКА

ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ в ШКОЛЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

(АВТ. ПУЧКО Е.А., ДЫМКО И.В., ТЕСЛЕНКО Л.Н.)

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

Школа — это форма образования пациентов и/или их родителей, включающая циклы лекций и практических занятий, необходимых для повышения уровня знаний о болезни, приобретения навыков самопомощи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи.

Пособие предназначено для врачей, проводящих занятия в школах здоровья с пациентами, имеющими бронхиальную астму и читающих лекции для населения.

Обучение пациентов с бронхиальной астмой (далее — БА) в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор «Сложные комплексные медицинские услуги» — Приказ МЗ РФ N 268 от 16.07.2001 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации») и классифицируется 04.037.03:

04 — медицинские услуги по профилактике;

037 — пульмонология;

03 — школа для больных с БА.

Программа подготовки в астма-школе должна включать следующую информацию:

— сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания;

— информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики;

— симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи при приступе;

— обучение пользования пикфлуометром для оценки симптомов болезни;

— сведения о медикаментозной терапии;

— обучение навыкам пользования ингаляторами;

— обучение пациентов/родителей навыкам самоконтроля и оценки состояния по системе цветовых зон;

— обсуждение планов длительного ведения больного.

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 1

 

 

Что такое бронхиальная астма?

Сейчас об астме так много говорят, что объяснять что-либо кажется излишним и утомительным. Однако, несмотря на столь активную пропаганду знаний, очень немногие пациенты хорошо представляют себе, что скрывается за диагнозом «бронхиальная астма». и сами пациенты, и родители детей-астматиков, и даже доктора боятся этого диагноза. Больше эмоций, чем понимания — «приговор», «шок» и т.п. Наверное, поэтому до сих пор встречаются термины, которые давно должны были бы выйти из употребления, — «астматический бронхит», «хронический бронхит с астматическим компонентом», «астмоидный бронхит»… в интересах пациента было бы разумнее говорить именно о бронхиальной астме; ведь дело не сколько в терминах (диагноз ставится «на бумаге»), а в сути происходящего в организме. От последующих за диагнозом действий зависит главное — прогноз болезни, а время здесь играет не в нашу пользу…

Было дано множество определений бронхиальной астмы. Некоторые из них основывались на характерной клинической картине, другие — на механизмах развития болезни, третьи — на характерных изменениях в пораженных болезнью бронхах.

Современное определение звучит так:

— бронхиальная астма — хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором повышается их чувствительность к многочисленным раздражителям; основными проявлениями заболевания являются более или менее приступообразные нарушения бронхиальной проводимости, которые клинически выражаются в повторных эпизодах удушья, кашля и хрипов.

В основе астмы лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, и это воспаление носит аллергический характер. Именно поэтому астму рассматривают как АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, а его лечением занимаются врачи-аллергологи.

Непосредственной же причиной аллергического воспаления являются АЛЛЕРГЕНЫ, в том числе присутствующие в воздухе, — это т.н. аэроаллергены. Это является обоснованием для создания вокруг пациента с астмой безаллергенной среды.

Даже в период отсутствия каких-либо симптомов, когда нет приступов, в бронхах обнаруживают признаки аллергического воспаления. Именно поэтому об астме говорят как о ХРОНИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, а основное лечение, в свою очередь, должно быть направлено на борьбу с этим воспалением, т.е. являться ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ. Далее мы более детально рассмотрим те методы лечения, которые направлены на борьбу с воспалением и применяются с этой целью — это противовоспалительные препараты и специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация).

Хроническое воспаление слизистой бронхов ведет к бронхиальной гиперреактивности, или, другими словами, ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ бронхов на минимальные раздражающие факторы. Это важнейший признак бронхиальной астмы! Сами же факторы обострения обозвали триггерами; мы подробно рассмотрим их в соответствующем разделе.

Под действием какого-либо провоцирующего фактора возникает приступ бронхиальной астмы — ПРИСТУП УДУШЬЯ (и другие симптомы астмы). Во время приступа происходит сужение просвета бронхов — бронхообструкция. в большей степени это касается мелких бронхов. Т.е. анатомически болезнь локализуется именно там — в мелких бронхах.

Строение бронхов

На вдохе, прежде чем попасть в легкие, воздух должен пройти по дыхательным путям — через полость носа и трахею в два крупных главных бронха (для правого и левого легкого). Далее крупные бронхи неоднократно делятся — ветвятся, а их диаметр уменьшается. Самые тонкие бронхи заканчиваются мелкими мешочками — альвеолами. Альвеолы окружены кровеносными сосудами, и через их стенку происходит обмен кислорода на углекислый газ. На выдохе воздух совершает обратный путь — из альвеол, по мелким бронхам в более крупные и т.д.

Бронхи изнутри покрыты слизистой оболочкой, которая выполняет защитную функцию — увлажняет бронхи и удаляет мелкие частицы, попавшие сюда с воздухом. Снаружи бронхи окружены мышечной оболочкой, которая может сокращаться и суживать просвет бронхов; в норме это защитная реакция бронхов от частиц пыли, сильных раздражающих и ядовитых веществ.

Еще раз подумаем над двумя ключевыми словами в определении астмы…

«Хроническое»… Что это значит? А то, что это заболевание требует длительного лечения.

«Воспалительное»… Обусловлено воспалением. На что будет направлено лечение? — На борьбу с воспалением.

Только из двух слов в определении астмы уже можно говорить о характере лечебных и профилактических мероприятий — это будет длительная борьба с воспалением в дыхательных путях.

Каковы причины бронхиальной астмы?

Имеются три группы причин:

— первая группа — это факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, — определенная наследственность и факторы окружающей среды;

— вторая группа — это аллергены, являющиеся причиной аллергического воспаления в бронхах, они же поддерживают это воспаление;

— третья группа — это факторы, способные вызвать приступ удушья или обострение астмы, — они носят название триггеров.

Если говорить откровенно — главная причина развития бронхиальной астмы неизвестна:

— не до конца понятно, почему у одних людей развивается аллергия, а у других нет;

— где находятся гены, ответственные за заболевание, в чем там ошибка, каким образом она реализуется;

— какие факторы окружающей среды имеют прямое отношение к развитию астмы и аллергии?

Многие вопросы остаются открытыми… Что касается аллергии — здесь многое стало понятно, особенно в последнее время. Но иногда признаки аллергии у больного астмой выявить не удается.

Последствия аллергического воспаления в бронхах

Повышается чувствительность (реактивность) бронхов на действие минимальных раздражающих факторов. При воздействии таких раздражителей, как холодный воздух, учащенное дыхание (гипервентиляция) или резко пахнущие вещества, возникает спазм мышц, окружающих мелкие бронхи. Просвет бронхов сужается, и воздух не может свободно проходить через них, — это проявляется в виде приступа удушья.

Повышается секреция бронхиальной слизи клетками слизистой оболочки бронхов; бронхиальная слизь приобретает густой, вязкий характер, — это проявляется в виде кашля с трудноотделяемой мокротой.

Слизистая оболочка бронхов отекает, утолщается, снижается транспортная функция эпителия бронхов, образуются «слизистые пробки» в просвете бронхов, — все это проявляется в виде одышки, непродуктивного кашля. Просвет бронхов суживается не только за счет спазма мышц, но и за счет отека и скопления слизи.

Поскольку легкие нормально не вентилируются, возникает недостаток кислорода — гипоксия, что сопровождается чувством нехватки воздуха. Чтобы «проталкивать» воздух через суженные бронхи, приходится усиленно дышать.

Таким образом, на пути свободного движения воздуха по бронхам образуется препятствие в виде сужения просвета бронхов и слизистых пробок. Причем воздуху легче войти в легочные альвеолы, чем выйти обратно, — именно такую ситуацию называют обструкцией бронхов (обструктивным типом нарушения легочной вентиляции).

Длительное воспаление в бронхах ведет к изменению их нормальной структуры. Мышечная оболочка утолщается (гипертрофируется); эпителий бронхов страдает от постоянного воспаления, и его клетки погибают. Так как воздух не может спокойно выходить из альвеол, последние расширяются, что ведет к повышению воздушности легочной ткани — эмфиземе.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 2

 

 

Аллергия и астма. Пиклофлоуметрия

Аллергия — это повышенная чувствительность к различным веществам, проявляющаяся необычными реакциями при контакте с ними. У здорового человека эти вещества не вызывают аллергии. Так, если большинство людей любит играть с домашними животными, не испытывая при этом никаких проблем, то у больного с аллергией на шерсть и перхоть животных даже нахождение в квартире, где есть кошка или собака, может вызвать массу неприятных, а иногда опасных симптомов. Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. Полный список аллергенов слишком велик, чтобы было возможно его огласить. Наиболее известные аллергены — это пыльца растений, споры микроскопических грибов, клещи домашней пыли, тараканы, шерсть и перхоть животных, лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и никель.

Термин «аллергия» («аллос» — другой, «эргос» — действие) родился в 1906 году — его предложил австрийский педиатр Клеманс Перке. С этого момента аллергология выделилась в самостоятельную науку.

Еще лет 30 назад аллергия встречалась не так часто, но конец XX века ознаменовался резким ростом показателей распространенности аллергии во всех странах мира. До 25% населения некоторых индустриальных районов страдает каким-либо аллергическим заболеванием. Наиболее распространенные из них — это поллиноз, круглогодичный аллергический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит. Число случаев бронхиальной астмы и ее тяжесть продолжают расти. Около 80% всех случаев астмы среди детей обусловлено воздействием аллергенов окружающей среды; для взрослых это составляет приблизительно 50%.

 

 

Аллергические реакции и аллергическое воспаление

У человека, чувствительного к каким-либо аллергенам, происходит синтез специфических антител (например, к пыльце, домашнему клещу, перхоти животных и т.д.). Молекулы этих антител проникают из крови в ткани, где они связываются с поверхностью так называемых тучных клеток. До 500000 молекул антител могут связываться с поверхностью одной тучной клетки, таким образом, каждая тучная клетка может распознавать множество самых разных аллергенов.

Тучные клетки, которые находятся во множестве в слизистых оболочках носа, глаз, легких и желудочно-кишечного тракта, активируются, когда молекулы аллергена приходят в физический контакт с фиксированными на поверхности тучных клеток антителами, способными распознать этот аллерген. Таким образом, тучная клетка человека, синтезирующего антитела только к шерсти кошки, не будет активироваться при контакте с какой-либо пыльцой. Аллергическая реакция начинается, когда молекулы аллергена приходят в контакт и активируют тучные клетки, покрытые аллергенспецифичными антителами.

После активации тучная клетка высвобождает различные химические вещества (медиаторы), каждое из которых имеет мощные провоспалительные свойства.

Одним из наиболее важных открытий, совершенных ранее, является установление факта того, что аллергическая реакция приводит к воспалению в тканях, в которых она случается. Аллергическое воспаление начинается с каскада реакций, который начинается с высвобождения химических медиаторов из активированных тучных клеток. Эти медиаторы привлекают в зону контакта с аллергеном из крови другие воспалительные клетки. Вновь прибывшие клетки вместе с резидентными клетками ткани синтезируют новые медиаторы, что приводит к развитию воспаления. Многие симптомы хронических аллергических заболеваний, такие как отек, гиперсекреция слизистых желез и гиперчувствительность к различным раздражителям, являются следствием воспалительной реакции ткани в ответ на контакт с аллергенами.

 

 

Предупреждение аллергии

Уже давно известно, что астма и другие аллергии относятся к семейным заболеваниям. Поэтому мероприятия, имеющие своей целью предотвращение развития заболевания, направлены именно на детей, чьи родители имеют астму или другие аллергические заболевания. и хотя развитие астмы и аллергических заболеваний невозможно полностью предотвратить, последние исследования говорят о том, что существуют некоторые мероприятия, которые могут быть предприняты в семьях, имеющих историю аллергических заболеваний, с целью отсрочить или смягчить болезнь у потомства.

 

 

Предотвращение пищевой аллергии

Пищевая аллергия у детей может приводить к различным аллергическим реакциям от сыпи до тяжелой системной реакции (анафилаксии). Основной стратегией предотвращения пищевой аллергии является отсрочка ввода в пищевой рацион потенциальных аллергенов, так как чем меньше возраст, тем больше предрасположенность к возникновению повышенной чувствительности к пищевым аллергенам. Грудное вскармливание, если это возможно, должно продолжаться по меньшей мере 4 — 6 месяцев, т.к. материнское молоко укрепляет иммунную систему ребенка и с наименьшей вероятностью может вызвать аллергическую реакцию. Для младенцев, не получающих грудное вскармливание хотя бы частично, лучше использовать формулы (смеси для кормления), содержащие белковый гидролизат, такие как Alimentum или Nutramigen, нежели смеси на основе молока или сои. Смеси, содержащие «полупереваренный» белок (т.е. белковый гидролизат), как было показано, реже вызывают пищевую аллергию, чем обычные.

Не следует давать младенцам твердый прикорм до 6 месяцев. в возрасте 6 — 12 месяцев в диету можно вводить овощи, рис, мясо и фрукты. Каждый новый продукт должен вводиться отдельно от других (т.е. не одновременно) так, чтобы родители могли точно установить и удалить его из рациона в случае возникновения аллергической реакции. Когда малышу исполнится год, в пищевой рацион можно вводить молоко, пшеницу, кукурузу, цитрусовые, сою. и наконец, к 2 годам вводят яйца и рыбу. Арахис лучше давать только после 3 лет (арахисовая крошка и масло входят в состав многих кулинарных и кондитерских изделий). Подобный режим введения пищевых продуктов в диету малыша, как было показано, снижает активность или отсрочивает пищевую аллергию и аллергические кожные заболевания, такие как атопический дерматит или экзема у детей, чьи родители имеют аллергию.

 

 

Предотвращение аллергии к аллергенам окружающей среды

Исследования на животных показали, что повышенный риск развития аллергии к определенным веществам отмечается у тех животных, которые подвергались контакту с этими веществами в период сразу после рождения. Так же и у детей развитие аллергии к клещам домашней пыли — микроскопическим созданиям, родственным паукам и живущим в больших количествах в домах, — связано с обширностью контакта с клещами домашней пыли. Это указывает на то, что меры, направленные на снижение количества клеща домашней пыли в доме ребенка, могут снизить вероятность развития аллергии к этому аллергену.

Эти меры включают использование пластиковых, застегивающихся на застежку-молнию чехлов на подушках и матрасах и стирку постельных принадлежностей в горячей воде каждые 7 — 10 дней. Влажность в доме должна поддерживаться на уровне менее 50 процентов, что угнетает рост популяции клещей. Следует избегать использования увлажнителей или испарителей. в идеале ковры, мягкая мебель и другие объекты, способные собирать пыль, должны быть убраны из комнаты младенца.

Развитие у детей аллергии к животным связано с присутствием «пушистых» животных: собак, кошек, кроликов и т.д. в доме ребенка в период новорожденности. Причиной аллергии к животным являются белки слюны, мочи и перхоть. По этой причине дети, чьи родители имеют аллергические заболевания, не должны контактировать с домашними животными в первые годы жизни.

 

 

Предотвращение астмы

Так как аллергены могут провоцировать астму, нет ничего удивительного в том, что у детей, меньше контактировавших с клещом домашней пыли в период младенчества, реже развивается астма. Таким образом, соблюдение мер, описанных выше и направленных на устранение контакта ребенка с аллергеном клеща домашней пыли, должно снизить риск развития астмы, равно как и аллергии верхних дыхательных путей. Точно так же, т.к. контакт с животными в период младенчества может повысить риск развития астмы, дети не должны контактировать с домашними животными в первые годы жизни.

Курение матери во время беременности ассоциировано с частым хрипящим дыханием у младенцев. Пассивное курение также увеличивает риск астмы и других хронических респираторных заболеваний у детей. Поэтому очень важно, чтобы ребенок не подвергался воздействию табачного дыма ни до рождения, ни после. Инфекции дыхательных путей являются известными провокаторами астмы и, вероятно, могут инициировать ее начало. Грудное вскармливание в течение, по меньшей мере, 6 месяцев укрепляет иммунную систему ребенка и, таким образом, помогает избежать респираторных инфекций и, следовательно, астмы. Также стоит постараться не отдавать маленьких детей в ясли и детские садики в связи с более высоким риском респираторных инфекций.

 

 

Что такое аллерготестирование?

Если вы аллергик, то вы реагируете на какое-то конкретное вещество. Любое вещество, способное провоцировать аллергическую реакцию, называется аллергеном. Чтобы определить, какое конкретное вещество провоцирует вашу аллергию, аллерголог проводит аллерготестирование либо на коже, либо иногда по крови, используя небольшие количества наиболее клинически значимых аллергенов (чаще всего вызывающих аллергию). Процедуры аллерготестирования разработаны так, чтобы обеспечить врача максимально точной информацией, чтобы доктор мог определить, на что у вас аллергия, и назначить лучшее лечение.

 

 

С какими аллергенами проводится аллерготестирование?

Коль скоро ваш доктор поставил диагноз аллергии, вы знаете, что один или несколько аллергенов являются причиной вашей аллергической реакции — зуда, отека, хрипящего дыхания и т.д. Эти симптомы, вероятно, вызваны одним из следующих распространенных аллергенов:

продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (мелких жучков, которых видно только в микроскоп), которые живут в вашем доме;

белки домашних животных, которые находятся в их перхоти, слюне или моче;

плесень либо внутри дома, либо снаружи;

пыльца трав, деревьев, сорняков и/или

испражнения тараканов.

Более опасные аллергические реакции могут быть вызваны:

ядом жалящих насекомых;

пищей;

изделиями из натурального латекса, такими как перчатки или воздушные шарики, и лекарствами, такими как пенициллин.

Все эти аллергены обычно состоят из белков (кроме, конечно, пенициллина). Аллерготестирование выявляет, к какому из этих белков вы можете быть чувствительны.

Коммерческие экстракты аллергенов или вакцины, используемые в аллерготестировании, стандартизированы в соответствии с требованиями администрации пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Используя эти экстракты, ваш аллерголог проведет вам безопасное тестирование на вещества, описанные выше.

 

 

Какие специфические типы аллерготестирования существуют?

Скарификационные (царапины) или прик-(уколы) тесты. Эти тесты выполняются на поверхности кожи. Через небольшое количество аллергена на коже делают царапину или небольшой укол (примечание переводчиков: при использовании отечественных аллергенов чаще сначала делают маленькие царапины и затем наносят аллерген). Если у вас аллергия, аллерген, к которому вы чувствительны, приведет к некоторой цепи событий в вашей коже.

Люди с аллергией имеют аллергические антитела, называемые IgE (иммуноглобулин E). Эти антитела, которые обнаруживаются только у людей с аллергией, активируют специальные клетки, называемые тучными. Тучные клетки высвобождают соединения, называемые медиаторами, такие как гистамин, вещество, приводящее к покраснению и припухлости. При аллерготестировании припухлость возникает только в тех местах, куда был введен (при нанесении царапины или проколе) аллерген, к которому вы чувствительны. Таким образом, если вы имеете аллергию на пыльцу амброзии, но не на шерсть кошки, кожа, где нанесен аллерген амброзии, припухнет и будет чесаться. Участок кожи, где был нанесен аллерген кошки, останется нормальным.

Результаты аллерготестирования оцениваются через 15 минут, поэтому вам не надо долго ждать, чтобы узнать, что является причиной вашей аллергии. и у вас не будет никаких неприятных ощущений, кроме маленького зудящего волдыря в месте теста, который исчезнет в течение 30 минут.

Внутрикожные тесты — эти тесты похожи на скарификационные и прик-тесты, но отличаются большей чувствительностью (примечание переводчиков: но при этом меньшей специфичностью). При проведении этого теста небольшое количество аллергена вводится при помощи инъекции внутрикожно обычно в кожу предплечья. Ваш аллерголог может провести этот тест, если результаты скарификационных или прик-тестов будут нечеткими.

Исследование крови (РАСТ или ИФА) — иногда доктор может предпочесть провести исследование крови, так называемый РАСТ-тест (радиоаллергосорбентный тест) (примечание переводчиков: РАСТ очень дорог, кроме того, требует специального (и также дорогого) оборудования, поэтому доступен только в крупных медицинских центрах России. Вместо РАСТ используют иммуноферментный метод, который дешевле. Современные ИФА-наборы для полуколичественной оценки даже не требуют специального оборудования, однако ИФА имеет существенно меньшую специфичность и чувствительность, чем скарификационные/прик-тесты или РАСТ). Поскольку этот тест предполагает исследование крови, он стоит дороже и требует большего времени по сравнению с кожными тестами. РАСТ обычно используется только в тех случаях, когда проведение кожных тестов невозможно, например, когда пациент принимает определенные препараты или когда состояние кожи не позволяет проводить кожные тесты.

Провокационные тесты — эти тесты выполняются лишь в том случае, когда все описанные выше тесты невозможны, но при этом пациент нуждается в продукте или лекарственном препарате, к которым он может иметь аллергию. При этих тестах пациент должен вдохнуть или проглотить очень маленькое количество предполагаемого аллергена, такого как молоко или антибиотик. Если реакции нет, доза предполагаемого аллергена может незначительно увеличиваться. Поскольку провокационные тесты могут приводить к тяжелым аллергическим реакциям, они проводятся только в случае крайней необходимости под наблюдением аллерголога.

 

 

Кто может пройти аллерготестирование?

Взрослые и дети любого возраста могут пройти обследование на аллергию. Поскольку разные люди чувствительны к разным аллергенам, ваш аллерголог сначала опросит вас, чтобы определить, какие исследования для вас нужнее. Некоторые препараты могут влиять на кожные аллергопробы. Антигистаминные препараты угнетают кожные реакции при аллерготестировании. Применение антигистаминных препаратов должно быть прекращено за несколько дней до кожных аллергопроб.

 

 

Причины для аллерготестирования

Чтобы помощь врача оказалась наиболее эффективной, ваш аллерголог должен сначала определить, что вызывает вашу аллергию. Например, вам не обязательно избавляться от вашей кошки, если вы имеете аллергию на клеща домашней пыли, а не на кошку, и вам не обязательно принимать препараты круглый год, если у вас сезонная аллергия на пыльцу амброзии.

Аллергопробы дают конкретную информацию. и коль скоро вы знаете конкретный аллерген, вызывающий ваши симптомы, вы может попробовать:

1) избегать контакта с аллергеном;

2) получать специфическое лечение

3) и при необходимости специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ).

 

 

Самоконтроль бронхиальной астмы и пикфлоуметрия

Самоконтроль необходим для того, чтобы вы могли вовремя распознать обострение и предупредить его дальнейшее развитие. Кроме того, ведение дневника самоконтроля и пикфлоуметрии поможет вашему врачу объективно оценить ваше состояние и правильно скорректировать проводимую терапию.

Самым простым и эффективным методом самоконтроля астмы является пикфлоуметрия, которая показана всем больным бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести и выраженности симптомов заболевания.

Что такое контроль астмы?

Поскольку бронхиальная астма — хроническое заболевание, оно требует очень длительного лечения, которое в большинстве случаев не приводит к полному освобождению от болезни. Астму на данном этапе развития мировой медицины нельзя вылечить — ее можно с успехом КОНТРОЛИРОВАТЬ!!! Отсюда взялось понятие «контроль над бронхиальной астмой», которое можно перевести как «недопущение обострений астмы».

Это довольно широкое понятие. Под ним подразумевают АКТИВНОЕ воздействие на болезнь и ее причины различными методами, как со стороны пациента, так и со стороны врача. Это адекватная тяжести астмы медикаментозная терапия, своевременное лечение сопутствующих болезней (они часто неблагоприятно влияют на течение астмы), иммунокоррекция и иммунотерапия, элементы психотерапии, другие немедикаментозные методы. Это элиминационные мероприятия, проводимые пациентом (соблюдение экологии жилья), знание триггеров астмы и устранение контакта с ними. И, что не менее важно, — это формирование определенного образа жизни и индивидуальное наблюдение за течением болезни (самоконтроль) в рамках тесного сотрудничества «врач — пациент».

Одно влияет на другое, но все вышеперечисленное вместе позволяет достичь ремиссии заболевания, т.е. болезнь себя не проявляет, не мешает вам спокойно жить и работать.

 

 

Что такое пикфлоуметр?

Пикфлоуметр при астме — все равно что термометр при простуде. Это устройство позволяет определить вам, что происходит внутри вашего тела. Иногда, когда вам нехорошо, вы можете ощущать жар и чувствовать себя простуженным, однако когда вы измеряете себе температуру, она оказывается нормальной. При астме иногда вы чувствуете себя хорошо, однако легочная функция, определенная при помощи пикфлоуметра, оказывается несколько сниженной. Пикфлоуметр может помочь вам определять изменения проводимости дыхательных путей и, таким образом, эффективнее лечить астму.

 

 

Использование пикфлоуметра

Пикфлоуметр — простое, портативное, недорогое устройство, которое определяет пиковую скорость выдоха. Некоторые несколько похожи на дудочки. Пациенты с астмой выдыхают в это устройство сильно и быстро, и получаемое таким образом значение пиковой скорости выдоха показывает, насколько открыты дыхательные пути и насколько трудно/легко дышать. При правильном использовании пикфлоуметр может быть очень полезным устройством для лечения астмы. Он используется для:

— определения тяжести астмы;

— оценки вашего ответа на лечение во время острого приступа астмы;

— мониторинга эффективности средств базисной противовоспалительной терапии при длительном лечении астмы и получения объективной информации для любого возможного изменения терапии;

— определения ухудшения легочной функции с целью раннего назначения соответствующего лечения и профилактики серьезных осложнений;

— для диагностики астмы физической нагрузки.

Пикфлоуметр помогает определить вам и вашему аллергологу тяжесть астмы, и это является одной из наиболее важных его функций.

Показатели пиковой скорости выдоха понижаются перед появлением симптомов. Снижение пиковой скорости выдоха может указать на необходимость изменения терапии, например дополнительного применения другого препарата или каких-либо других изменений в вашем плане лечения. Чем раньше тревожные признаки будут обнаружены, тем скорее будет решена проблема. У многих пациентов есть план лечения, разработанный аллергологом, поэтому они знают, какой препарат надо добавить или как изменить лечение, если показатель пиковой скорости выдоха падает ниже определенных значений.

Пикфлоуметры продаются свободно, но должны использоваться по рекомендации вашего врача, который может продемонстрировать вам правильную технику использования устройства. Ваш врач или другой медработник может проинструктировать вас, как и когда делать записи показателей пиковой скорости выдоха в специальной карточке и что необходимо делать, если показатели падают ниже определенного уровня. Пациенты должны приносить свои пикфлоуметры в офис к врачу, чтобы оценить точность устройства и повторно проверить технику его правильного использования.

 

 

Оценка течения астмы

Обострения астмы обычно происходят ночью, хотя многие пациенты не подозревают о снижении пиковой скорости выдоха. Когда мы спим, происходит снижение уровня кислорода в крови. У пациентов с астмой это снижение уровня кислорода в крови может происходить чаще и длиться дольше. При помощи пикфлоуметра можно определять ухудшение проводимости дыхательных путей ночью. Вам не нужно просыпаться ночью, надо просто сравнить утренний показатель с показателем, полученным накануне вечером, чтобы определить выраженность ночной астмы. Снижение на 15% и более утреннего показателя по сравнению с предшествовавшим вечерним может указывать на ночную астму и требует обращения к аллергологу для назначения соответствующего лечения.

Регулярный мониторинг пиковой скорости выдоха, как было показано, помогает пациентам получить ясное представление о том, как функционируют их легкие. Без объективных измерений трудно определить, какие триггеры являются причиной ухудшения функции легких. Чтобы точно определить триггеры астмы, вы можете записывать показатели значений пиковой скорости выдоха до и после контакта с предполагаемым аллергеном, например таким, как домашняя пыль, ирритантами (табачный дым), занятий спортом или других событий, которые могут провоцировать симптомы астмы.

Определение показателей пиковой скорости выдоха в различное время года может помочь выявить, являются ли пыльца или холодный сухой воздух причиной плохого самочувствия. Регулярная оценка пиковой скорости выдоха полезна любому пациенту с бронхиальной астмой и особенно полезна, если астма трудно лечится.

 

 

Как использовать пикфлоуметр?

Существует несколько шагов правильного использования пикфлоуметра. Вы должны сильно подуть в пикфлоуметр, чтобы получить как можно большее значение и повторить попытку три раза. Запишите лучшее из трех значений. Все три измерения должны быть приблизительно одинаковыми, что свидетельствует о достаточном усилии, которое вы прикладывали каждый раз. Это особенно важно, когда родители оценивают астму своих детей.

 

 

Основные шаги использования пикфлоуметра:

— убедитесь, что стрелка прибора указывает на «0» или установлена в самом начале шкалы;

— встаньте (если вы способны);

— сделайте как можно более глубокий вдох;

— поместите мундштук пикфлоуметра в рот и обхватите его губами;

— выдохните так сильно и быстро, как только возможно (за 1 или 2 секунды);

— не кашляйте и не закрывайте языком мундштук;

— запишите полученное значение;

— повторите указанные выше шаги еще два раза и запишите самый высокий показатель из полученных трех в ваш дневник.

Также полезно записывать показания пикфлоуметрии до и после использования ингаляционных бронходилататоров. Значения утренних и вечерних показателей для удобства могут обозначаться дополнительно какими-либо значками, например «У» и «В». Из этих записей ваш аллерголог может получить много информации. Это также поможет вам лучше знать функцию легких.

Храните дневник пикфлоуметрии, записывая значения каждый день, это покажет, что происходит с симптомами астмы. Таблицы для записи показаний пикфлоуметрии часто прилагаются к прибору и могут быть ксерокопированы для регулярного использования.

Пикфлоуметры нуждаются в некотором уходе, поэтому обязательно следуйте инструкциям, вложенным в каждый прибор. Это поможет обеспечить их точность.

 

 

Как установить ваш лучший персональный показатель?

Хотя ваше должное «нормальное» значение определяется ростом, возрастом и полом, предпочтительней оценивать контроль астмы, сравнивая ежедневные показания пикфлоуметра с вашим персональным лучшим значением. Оно определяется как наивысшее значение, которое достигнуто в середине дня, когда вы чувствуете себя хорошо, после использования вашего ингаляционного бронходилататора (могут использоваться и другие способы получения вашего наилучшего персонального значения, но в любом случае это значение определяет только врач).

Ваш аллерголог может помочь вам определить ваше персональное лучшее значение, назначив лечение для нормализации функции легких, и затем точно измерить легочную функцию с использованием высокочувствительного стационарного измерительного прибора, называемого спирометром. Показатели функции легких могут затем сравниваться с показателями, полученными на вашем собственном пикфлоуметре, чтобы скорректировать ваше лечение (примечание переводчиков: как показывает опыт, точность самых лучших пикфлоуметров существенно отличается от точности оборудования, используемого в клинике. На самом деле показатели пикфлоуметрии могут сравниваться с таковыми, если получены на точно таком же приборе. Показатели пиковой скорости выдоха, полученные на спирометре, можно сравнивать только с показателями, полученными на спирометре, а показатели, полученные на пикфлоуметре, можно сравнивать только с показателями, полученными на пикфлоуметре той же модели). У детей показатели постоянно повышаются параллельно росту, поэтому необходимо ежегодное определение наилучшего показателя (примечание переводчиков: у детей может понадобиться более частое определение наилучшего персонального показателя; применяются также и другие методы оценки изменений пиковой скорости выдоха, основанные на наилучшем показателе, записанном в дневнике пациента за определенный промежуток времени, как правило, месяц).

 

 

Система светофора

Как только вы и ваш аллерголог установили ваше лучшее персональное значение пиковой скорости выдоха, вам необходимо стараться удерживать этот показатель в пределах 80% от этого значения, чтобы чувствовать себя хорошо. Система светофора может служить в качестве простого руководства к действию:

зеленая зона — пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80 — 100% от персонального лучшего. «Движение свободно», все хорошо. Вы относительно свободны от симптомов и можете продолжать применять ваше нынешнее лечение. Если вы продолжаете дальше терапию и ваши показатели пикфлоуметрии постоянно находятся в зеленой зоне с минимальными отклонениями, ваш врач может рассмотреть возможность постепенного снижения объема ежедневной терапии;

желтая зона — ПСВ 50 — 80% от персонального лучшего. «Внимание», так как течение астмы ухудшается. Требуется временное увеличение объема терапии. Если вы постоянно принимаете лекарства, то объем базисной (профилактической) терапии, вероятно, необходимо увеличить;

красная зона — ПСВ менее 50% от персонального лучшего. «Опасность», вашей лечебной программы недостаточно для контроля симптомов. Используйте ваш ингаляционный бронходилататор. Если показатель пикфлоуметрии не возвращается, по крайней мере, в желтую зону, проконсультируйтесь с вашим аллергологом, который поможет вам применить агрессивную терапию. Объем поддерживающей терапии должен быть увеличен.

Система светофора была придумана для упрощения лечения астмы. Успешный контроль астмы зависит от партнерских отношений между пациентом и врачом. Такое открытое взаимодействие и обмен информацией могут быть усилены при помощи ведения дневника пикфлоуметрии. Ваш врач может использовать эти показатели для разработки и коррекции тактики терапии таким образом, чтобы ваше лечение было оптимальным.

Запомните!

Как любой нормальный человек, который раз в полгода посещает стоматолога, любой здравомыслящий астматик не реже 1 раза в 3 месяца посещает своего врача — АЛЛЕРГОЛОГА или ПУЛЬМОНОЛОГА. Когда вы направляетесь к врачу, сформулируйте ваши вопросы или опасения. Вы будете подготовлены к беседе. Это крайне важно для успешного лечения.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 3

 

 

Что такое триггеры?

Trigger в переводе — спусковой крючок, курок. Триггеры — это факторы, способные вызвать обострение бронхиальной астмы или приступ удушья. Воспаленные бронхи очень чувствительны и легко раздражимы, подобно коже после ожога — когда легкое прикосновение может вызвать сильную боль. Обычные, незаметные для здорового человека раздражители при воздействии на воспаленные бронхи вызывают бронхоспазм и удушье.

 

 

Аллергены

Аллергены являются важными триггерами астмы. Вот некоторые примеры бытовых и природных аллергенов: пыльца, плесень, перхоть животных, домашняя пыль, домашний клещ, тараканы, некоторые пищевые продукты.

 

 

Вирусные инфекции

Вирусные инфекции дыхательного тракта часто играют роль основного провокационного фактора, они приводят к раздражению воздухоносных путей, носа, глотки, легких, придаточных пазух носа. Это раздражение часто предшествует атакам астмы, хотя четкие биологические механизмы этого недостаточно изучены.

 

 

Синуситы

Под синуситами понимают воспаление придаточных пазух носа, которое часто начинается как инфекции верхних дыхательных путей. Проявлениями этого заболевания в детском возрасте могут быть хрипы, насморк с обильным отделяемым, ночной кашель и увеличенные лимфоузлы. Подростки и взрослые могут иметь головные боли и боли, связанные с повышенным давлением в пазухах. Симптомы астмы могут ухудшаться при попадании слизи из пазух в нос, горло и бронхи.

 

 

Раздражители

Вот некоторые примеры ирритантов (раздражителей), которые могут играть важную роль в запуске астмы:

— сильные запахи и различные спреи, такие как духи, чистящие средства, копоть от кухонной плиты (особенно при жарке), краски, лаки (и косметические), растворители;

— угольная пыль, зола, тальк;

— загрязнители воздуха;

— самые разнообразные изменения погоды: изменения температуры, атмосферного давления, влажности воздуха и сильный ветер.

 

 

Табачный дым и древесный дым

Табачный дым, вдыхаемый при курении или пассивно, имеет сильный раздражающий эффект на воздухоносные пути, особенно у больных бронхиальной астмой. Повышенная заболеваемость астмой отмечается у тех детей, матери которых курят. Никто не должен курить в доме астматика.

Дым от отапливаемых деревом печей или каминов может быть очень сильным раздражителем для астматиков, поскольку содержит ряд химических соединений, таких как, например, диоксид серы, который, взаимодействуя с водным компонентом слизи, приводит к образованию сернистой кислоты. При топке печей очень важно обеспечить хорошую вентиляцию. Однако, если это возможно, астматикам следовало бы избегать использования печей и каминов.

 

 

Астма физической нагрузки

Физические упражнения, как и любая физическая нагрузка, могут быть причиной приступа удушья. Установлено, что около 85% больных атопической бронхиальной астмой испытывают приступы затрудненного дыхания во время физической нагрузки. Большинство астматиков испытывают приступы затрудненного дыхания во время или после физической нагрузки. Более того, многие люди, имеющие другие аллергические заболевания или ближайших родственников, больных астмой, могут испытывать эпизоды затрудненного дыхания во время выполнения физических упражнений. Другие признаки, такие как сердцебиение, кашель, тяжесть в груди, появляются через 5 — 10 минут после физической нагрузки. Ухудшить проявления болезни может следующее:

— вдыхание холодного воздуха низкой влажности (приводит к охлаждению и высыханию дыхательных путей);

— затрудненное носовое дыхание или его отсутствие (воздух, не проходя через нос, не увлажняется и не становится теплым);

— загрязнители воздуха, такие как диоксид серы (SO2), высокая концентрация пыльцы, вирусные заболевания дыхательных путей и горячий, душный воздух.

Факторы, чаще всего вызывающие астму физической нагрузки (в порядке значимости):

— бег (наиболее вероятная причина);

— спортивная ходьба;

— велоспорт.

 

 

Как ставят диагноз?

Аллерголог опрашивает пациента о возможных причинах возникновения приступов затрудненного дыхания, о тех факторах, с которыми пациент связывает возникновение приступов удушья, о других симптомах аллергии. Проводится спирометрическое исследование до и после каких-либо физических упражнений. Также используются специализированные тесты с пробежкой, нагрузкой на велотренажере.

 

 

Лечение

1. Необходимо тщательно подобрать тип физической нагрузки. Ходьба, непродолжительный бег гораздо предпочтительнее, чем длительные упражнения, требующие значительного напряжения. Плавание часто рекомендуется астматикам по многим положительным причинам, таким как теплая влажная атмосфера, круглогодичная доступность, горизонтальное положение тела, что способствует мобилизации и лучшему отхождению слизи из мелких бронхов (некоторые олимпийские чемпионы по плаванию имеют тяжелую астму). Рекомендуемыми видами спорта для астматиков могут быть спортивные состязания, требующие непродолжительной нагрузки, «вспышек» энергии. Например, бейсбол, реслинг, бег на короткие дистанции, гольф, гимнастика, виндсерфинг. Лыжи, хоккей на льду не рекомендуются из-за холода. Нежелательны также виды спорта, требующие продолжительной нагрузки (футбол, баскетбол, хоккей с мячом), поскольку они, более вероятно, ухудшат состояние дыхательных путей. Однако надо знать, что при надлежащем лечении, знаниях о своей болезни больные астмой могут достичь совершенства в любом виде спорта. (Примечание переводчиков: на последних зимних Олимпийских играх в Нагано на одной дистанции бега на коньках было установлено 2 мировых рекорда подряд, оба — больными бронхиальной астмой.)

2. Лекарства, такие как сальбутамол (вентолин), метапротеренол, тербуталин, кромолин натрий (интал), недокромил (тайлед) и теофиллин, являются препаратами выбора в лечении и контроле астмы физической нагрузки. Однако каждому больному астмой физической нагрузки следует проводить исследование дыхательной функции в покое, чтобы убедиться в отсутствии признаков постоянной хронической астмы.

3. Спортсмены должны ограничить физическую нагрузку во время вирусных заболеваний, когда холодно, также когда концентрация пыльцы растений или уровень загрязнения воздуха велики.

4. Очень важно делать разминку и наращивать темп упражнений медленно. Это позволяет постепенно увеличить частоту дыхания и избежать ощущения тяжести в груди.

В течение многих лет дети и взрослые, больные астмой, не могли принимать участие в командных и других спортивных соревнованиях или энергичных действиях. Сегодня, с надлежащей диагностикой и рациональным лечением, больные астмой физической нагрузки могут чувствовать себя на равных со здоровыми людьми, занимаясь практически любым видом спорта, что очень важно для физического и эмоционального здоровья.

 

 

II. Гастроэзофагальный рефлюкс

Гастроэзофагальный рефлюкс — состояние, характеризующееся персистирующим забросом кислого содержимого желудка в пищевод, что является обычным для больных астмой. Симптомы включают изжогу, отрыжку или срыгивание (у самых маленьких детей). Обычно есть ночные симптомы астмы.

 

 

Контакт с химическими раздражителями на рабочем месте

Исследования показали, что многие случаи ухудшения астмы связаны с контактом с паром, пылью, различными газами или дымом на рабочем месте. Обычно течение астмы, связанной с работой, улучшается, когда больной несколько дней не появляется на работе (выходные, каникулы). Однако продолжительный контакт с некоторыми раздражителями может приводить к возникновению симптомов астмы даже при длительном отсутствии контакта с этим аллергеном.

 

 

Чувствительность к некоторым медицинским препаратам, таким как аспирин и сульфиты

До 20% взрослых астматиков имеют проявления симптомов астмы после приема некоторых лекарственных препаратов, что может быть следствием либо истинной аллергии, либо повышенной чувствительности. Примеры лекарств, которые чаще всего вызывают приступы астмы:

— аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, напроксен) — у пациентов, чувствительных к аспирину;

— сульфиты, используемые как консерванты пищевых продуктов и алкогольных напитков.

Перед приемом каких бы то ни было лекарств астматик должен проконсультироваться со своим врачом.

 

 

Эмоциональное перенапряжение

Эмоциональное перенапряжение и нервный стресс приводят к усталости и могут вызывать симптомы астмы и ухудшать ее течение. Однако эти психологические факторы в одиночку не могут спровоцировать астму и рассматриваются не как причина, а как усилитель приступов.

У каждого больного, как уже отмечалось, имеется свой индивидуальный набор триггеров. Поэтому каждый из вас вместе с лечащим врачом должен внимательно проанализировать течение болезни, выявить наиболее значимые для вас провоцирующие факторы и составить перечень профилактических мероприятий.

Общие рекомендации приведены ниже. Они помогут вам избежать или ослабить действие триггеров, а следовательно, избежать приступа удушья. Соблюдение таких рекомендаций может значительно облегчить течение вашего заболевания и позволить во многих случаях снизить дозу или даже избежать использования лекарственных препаратов.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 4

 

 

Использование ингаляционных противоастматических препаратов

Бронхиальная астма сопровождается воспалением дыхательных путей. Когда больные испытывают симптомы, воспаленные дыхательные пути суживаются так, что становится трудно дышать. Противовоспалительные антиастматические препараты уменьшают симптомы, подавляя воспаление.

Часто ингаляция — это самый эффективный способ доставки препаратов для лечения астмы. За прошедшие несколько десятилетий предложено множество различных устройств для больных астмой всех возрастов, чтобы они могли использовать ингаляционные препараты для контроля симптомов заболевания. Главное преимущество ингаляционных препаратов — это их прямая доставка в пораженную болезнью область (бронхи и бронхиолы) и меньшее количество побочных эффектов в сравнении с многими лекарствами, применяемыми через рот или в инъекциях.

Ингаляции позволяют достичь максимального лечебного эффекта от препарата. Риск развития нежелательных эффектов от ингаляционных лекарств значительно ниже, чем от таблеток. Лекарство, попавшее в бронхи после ингаляции, действует быстро — эффект может наступить через несколько секунд после ингаляции. Большинство средств для ингаляционного лечения выпускаются в виде аэрозоля, пудры и раствора.

Есть у ингаляционных средств и свои минусы… Известно, что около 80 — 90% (!) ингаляционной дозы не достигает «места назначения» — мелких бронхов, которые находятся «глубоко» в легких. Часть аэрозоля оседает в ротовой полости, глотке, трахее и крупных бронхах; часть заглатывается. Как добиться наилучшего результата? Выхода из положения три:

— первый — четко соблюдать технику ингаляций;

— второй — использовать различные приспособления, облегчающие глубокую доставку лекарства (спейсеры, небулайзеры);

— третий — использовать более совершенные ингаляторы (турбухалеры, мультидиски, «Легкое дыхание»).

Все современные способы ингаляционной доставки лекарств представлены следующими устройствами:

— дозированные ингаляторы (MDI-устройства) на основе фреона — CFC-inhaler и гидрофторалкана (тетрафторэтана) — HFA-inhaler или CFC-free inhaler;

— спейсеры;

— порошковые ингаляторы (В0I-устройства) (ротахалеры, циклохалеры, турбохалеры, мультидиски и т.д.);

— ингаляторы «Легкое дыхание» (easy breathe inhaler);

— небулайзеры.

Все эти приспособления, целью которых является ингаляционная доставка лекарства, отличаются друг от друга по эффективности в разные фазы болезни, возможности побочных эффектов, универсальности, возможности применения в разных возрастных группах, стоимости и т.д. Какой из способов ингаляционного лечения выбрать, чтобы это было эффективно, безопасно и не било по карману? Есть множество вариантов, их следует обсудить со своим лечащим врачом. Будет диалог с врачом — найдется оптимальное решение!

 

 

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВЫБОРА СПОСОБА ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

 

 

——————-T———————————————¬

¦ Возраст ¦ Оптимальные способы доставки ¦

+——————+———————————————+

¦Дети 0 — 2 лет ¦Небулайзер; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль с лицевой маской ¦

¦ ¦(бэбихалер, аэрочэмбер) ¦

+——————+———————————————+

¦Дети 3 — 5 лет ¦Дозированный аэрозоль со спейсером; ¦

¦ ¦небулайзер ¦

+——————+———————————————+

¦Дети 5 — 15 лет ¦Порошковые ингаляторы; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» ¦

+——————+———————————————+

¦Взрослые ¦Порошковые ингаляторы; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» ¦

+——————+———————————————+

¦Пожилые люди ¦Порошковые ингаляторы; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль со спейсером; ¦

¦ ¦дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» ¦

L——————+———————————————-

 

 

Классы ингаляционных препаратов

Основные антиастматические препараты, доступные в ингаляционной форме:

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС), также называемые топическими кортикостероидами или глюкокортикостероидами, являются сильнодействующими противовоспалительными препаратами, которые успешно используются в лечении астмы с 1948 года. Этот тип стероидов очень отличается от анаболических стероидов, которыми злоупотребляют некоторые атлеты для увеличения мышечной массы. Ингаляционные стероиды снижают воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность, отек и обструкцию бронхиального дерева, а также продукцию слизи. Важно продолжать принимать прописанные ИКС, даже если вы чувствуете себя хорошо, потому что эти препараты являются профилактическими и помогают уменьшить симптомы астмы. Несколько примеров ингаляционных кортикостероидов: беклометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, триамциналон.

Бронходилататоры, также называемые бета2-агонистами, часто используемые как короткодействующие «скоропомощные» препараты для немедленного облегчения симптомов астмы. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, тербуталин, гексопреналин, орципреналин. Иногда эти препараты используются чрезвычайно интенсивно. Применение более одного баллончика в месяц является поводом для беспокойства. Это указывает на то, что вы должны встретиться с вашим доктором для пересмотра плана вашего лечения. Сальметерол является длительно действующим бета2-агонистом, который предназначен для длительного ежедневного использования совместно с противовоспалительными препаратами для профилактики симптомов астмы. (Примечание: кроме сальметерола в России появился другой длительно действующий бета2-агонист формотерол. Существует принципиальное отличие между сальметеролом и формотеролом — формотерол начинает действовать так же быстро, как и короткодействующие бета2-агонисты (сальбутамол), и его можно применять для снятия приступа удушья, тогда как сальметерол начинает действовать через только 30 минут и его нельзя применять с целью купирования бронхоспазма.) Лица, применяющие сальметерол, не должны прекращать лечение, даже если они чувствуют себя хорошо.

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как кромолин и недокромил, снижают воспаление и помогают предотвратить симптомы астмы. Хотя их активность меньше, чем ингаляционных кортикостероидов, но эти лекарственные препараты редко вызывают побочные эффекты.

 

 

Типы ингаляционных устройств

Существует 3 основных типа устройств, применяющихся для доставки ингаляционных препаратов. Самым распространенным из них является дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ), в котором используется химический пропеллант для распыления лекарства из ингалятора. Небулайзеры доставляют лекарства в виде мелких капель тумана через маску, которая плотно подходит к носу и рту. Для работы небулайзера используется воздух или кислород под давлением. Этот тип доставки часто используется для лечения пациентов с астмой, которые не могут применять ингалятор, включая младенцев, маленьких детей и тяжелобольных пациентов всех возрастов. Порошковые ингаляторы были введены в клиническую практику для доставки антиастматических препаратов без использования пропелланта на основе хлорфторкарбонов (CFC), разрушающего озоновый слой Земли. в будущем все больше и больше ингаляционных противоастматических препаратов будут доступны в таких формах благодаря тому, что изготовители обращают внимание на негативные эффекты CFC-пропеллантов, использующихся в большинстве ДАИ, на окружающую среду.

Большинство аллергологов настоятельно рекомендуют использовать устройство, называющееся «спейсер», чтобы улучшить доставку ингаляционного препарата. Спейсеры помогают больным астмой вдохнуть большее количество лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути, туда, где они и должны действовать, а не оседать в горле. Многие спейсеры подходят к мундштуку ингалятора, а в некоторых случаях баллончик с препаратом устанавливается непосредственно в спейсер. Спейсеры с односторонними клапанами предотвращают рассеивание препаратов в воздух и позволяют больным астмой дышать в их темпе, спокойно вдыхая эффективную дозу препарата. Многие люди, больные астмой, особенно маленькие дети, могут испытывать затруднения в координации вдоха с нажатием на баллончик, необходимым для высвобождения лекарства из ДАИ. Таким пациентам особенно рекомендовано использовать спейсер.

 

 

Правильное использование ДАИ

Все дозирующие ингаляторы снабжены инструкциями, которым вы должны обязательно следовать. Больные астмой и/или люди, осуществляющие уход за ними, должны попросить их лечащего врача продемонстрировать использование определенного ДАИ. в случае необходимости это можно сделать в аптеке и правильность техники ингаляции должна быть оценена доктором при последующих визитах.

Если вы используете спейсер, обязательно придерживайтесь специальных инструкций, которые существуют для каждого из них. Так, ДАИ, использующиеся для доставки препаратов, таких как битолтерол, пирбутерол и триамциналон, имеют некоторые отличия от других ДАИ. Чтобы не сомневаться, что вы применяете ингалятор(ы) правильно, попросите лечащего врача специально обучить вас пользоваться каждым ингаляционным устройством из тех, которые вам рекомендованы.

Хотя ДАИ используются для доставки различных препаратов, многие из них очень похожи друг на друга. Следующие инструкции применяются для многих этих ингаляторов.

1. Хорошо встряхните ингалятор немедленно перед каждым использованием, затем снимите колпачок с мундштука. Если колпачка нет, то проверьте открытый мундштук на наличие посторонних предметов. Не забывайте это делать перед каждым использованием.

2. Следите за количеством сделанных ингаляций. Некоторые производители включают табличку использования препарата в свои руководства по применению ингалятора для пациентов. Существуют также устройства, которые прикрепляются к ингалятору и позволяют пациенту отслеживать количество произведенных ингаляций. Для препаратов ежедневного применения (базисной противовоспалительной терапии) разделите количество доз в баллончике (указано на баллончике и/или в информации для пациента) на количество ингаляций, которое должно быть сделано вами каждый день, и высчитайте, на сколько дней хватит баллончика и когда ДАИ должен быть заменен. Широко используемый метод оценки заполненности баллончика — погружение ингалятора в воду, чтобы видеть, плавает ли он на поверхности воды, неточный. Выбросите баллончик после проведения указанного на нем количества ингаляций. После этого значения вы не можете быть уверены, что получаете должное количество препарата на ингаляцию.

3. Если вы не пользовались ингалятором в течение месяца и более, а также первоначально перед использованием сделайте пробное распыление в воздух. в дальнейшем при регулярном применении это не надо делать каждый раз.

4. Выдохните через рот как можно сильнее.

5. Поместите ингалятор на расстояние 2,5 или 5 сантиметров от открытого рта (техника открытого рта). (Примечание переводчиков: существует также техника закрытого рта, при которой мундштук ингалятора обхватывается губами. Никакой разницы по эффективности ингаляции между этими техниками не существует. Каждый пациент волен выбирать наиболее удобный вариант.)

6. Крепко нажмите на вершину металлического баллончика вашим указательным пальцем, одновременно сделайте глубокий и медленный вдох через рот.

7. Постарайтесь продолжить вдох как можно глубже и задержать ваше дыхание на высоте вдоха на 5 — 10 секунд, это позволяет увеличить эффективность ингаляции. Затем выдохните и продолжайте дышать обычно.

8. Подождите 30 — 60 секунд и встряхните ингалятор снова. Повторите эти шаги для каждой ингаляции столько раз, сколько прописано вашим доктором.

9. Помещайте на место предохранительный колпачок после каждого использования, мойте ингалятор тщательно и часто. Для этого отделите металлический баллончик, вымойте пластиковую часть и колпачок, тщательно прополаскивая в теплой, проточной воде, по крайней мере, один раз в день. (Нельзя погружать металлические баллончики, содержащие кромолин или недокромил, в воду.) После тщательного просушивания пластиковой части и колпачка осторожно соберите ингалятор вращательным движением и поместите на место защитный колпачок.

10. Если вы используете ингаляционный кортикостероид, прополощите рот водой и выплюньте воду после выполнения ингаляции.

 

 

Использование небулайзера

Небулайзеры эффективно доставляют противоастматические препараты в виде мелкого тумана через мундштуки, маски различного размера (детские и взрослые). Использование распыляемых при помощи небулайзера противоастматических препаратов особенно полезно у младенцев, детей младшего возраста и некоторых пожилых пациентов, которые не в состоянии применять ДАИ. Также небулайзеры часто применяются у детей старшего возраста и взрослых для интенсивной терапии, для купирования острого приступа астмы. На рынке существует множество моделей небулайзеров, некоторые из них маленького портативного размера, снабжены батарейками или адаптерами для использования в автомобиле.

Напоминаем снова о необходимости получить надлежащую инструкцию по использованию вашего небулайзера. Врач или его ассистенты могут продемонстрировать правильное использование аппарата. Это обучение часто дублируется персоналом медицинской компании-поставщика во время доставки аппарата на дом пациенту.

 

 

Использование подходящих препаратов

Ваш лечащий доктор пропишет вам ингаляционный препарат, который подходит вам больше всего. Если вы имеете вопросы о прописанных ингаляционных препаратах или о их правильном применении, обязательно свяжитесь с врачом. Многие ингаляционные противоастматические препараты предназначены для ежедневного использования в качестве базисной терапии, даже если вы не испытываете симптомов, чтобы сохранять ваши дыхательные пути открытыми. Чтобы быть уверенным, что вы оптимально лечите вашу астму, следуйте инструкциям вашего врача.

 

 

Порошковые ингаляторы

Многие препараты для лечения бронхиальной астмы выпускаются в виде порошка-пудры (интал, вентодиск, сальбен, фликсотид, бекодиск, бекломет, пульмикорт, серевент и др.). Они применяются через специальные устройства — спинхалеры, дискхалеры, изихалеры, турбухалеры, циклохалеры и т.д. Порошковые ингаляторы отличает то, что они «работают» на активном вдохе, т.е. препарат попадает к вам в легкие, только когда вы совершаете вдох. Воздушный поток во время вдоха увлекает за собой ингаляционную дозу препарата в виде пудры, и нажимать ни на что не нужно — все очень просто. Кроме того, порошковые ингаляторы не содержат фреона, следовательно, экологически безопасны. Порошковые ингаляторы просты в обращении и иногда оказываются более эффективными и безопасными, чем дозированные ингаляторы. Например, турбухалер обеспечивает поступление в мелкие бронхи вдвое большей дозы препарата, чем обычный ингалятор.

Но, опять же, стоит отметить их некоторые недостатки.

Для спинхалера и дискхалера нужно иметь запас капсул или блистеров, в которых находится ингаляционная доза. Забыли «патроны» — остались без лекарства.

Очень удобные в использовании изихалеры содержат по 200 доз препарата, но если такой прибор, например, намочить — придется «выкинуть» месячный курс эффективного и необходимого лечения…

Существенным оказывается и то, что вдох нужно делать интенсивно, — это не у всех получается, особенно если астма в обострении. Показано, что эффективность порошковых ингаляторов зависит от величины ПСВ пациентов; из 15 детей с острыми приступами бронхиальной астмы 9 не могли достичь показателя ПСВ в 28 л/мин — это крайне низкий показатель; интенсивный вдох при такой обструкции бронхов сделать невозможно.

Пудра, как и аэрозоль, обладает раздражающим действием на бронхи — возможны кашель или удушье после ингаляции.

Ингалятор сухой пудры турбухалер

За создание турбухалера шведский инженер Кьел Веттерлин был удостоен нескольких наград на престижных международных выставках.

Турбухалер очень прост в использовании и в отличие от аэрозолей не требует координации вдоха с нажатием на баллончик.

Препарат попадает непосредственно в легкие, а не проглатывается и не оказывается в желудке.

Уникальное дозирующее устройство очень точно отмеряет дозу препарата, и пациент может быть уверен, что вдыхает именно предписанное ему количество лекарства.

Препарат экологически безопасен, так как в его состав не входят фреоновые носители, разрушающие озоновый слой планеты.

Предусмотрено специальное устройство — индикатор доз. Когда в турбухалере остается около 20 доз, в окошке появляется красная метка.

Как пользоваться турбухалером?

Отодвиньте защитный колпачок.

Держите турбухалер вертикально. Поверните вращающуюся часть в одном направлении, а затем в противоположном до щелчка.

Выдохните в сторону. Не выдыхайте в мундштук.

Поместите мундштук между зубами и плотно обхватите его губами. Затем сделайте глубокий интенсивный вдох и задержите дыхание на вдохе на 10 секунд. Подождите не менее 30 секунд перед следующей ингаляцией.

Закройте турбухалер защитным колпачком.

Дискус, или мультидиск, — последнее поколение порошковых ингаляторов

Последним изобретением является дискус, или мультидиск, — наиболее совершенный из семейства порошковых ингаляторов. Он компактный, его хватает на длительный срок, и он хорошо защищен от всевозможных воздействий; сопротивление на вдохе настолько низкое, что позволяет применять дискус у маленьких детей.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 5

 

 

Лекарства для лечения астмы

Бронхиальная астма — заболевание, которое может преследовать вас всю жизнь. Основной задачей лекарственного лечения астмы является достижение минимальной выраженности симптомов или стойкой ремиссии болезни, на фоне которой вы можете вести нормальную повседневную жизнь. При этом добиваются, чтобы ваша потребность в использовании лекарственных препаратов и нежелательные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. Для достижения минимальной эффективной дозы лекарства используют ступенчатый подход к лечению.

В достижении этой цели помогает весь комплекс рекомендаций по устранению воздействия специфических для вас триггеров, приводящих к обострению астмы. Особое место среди этих рекомендаций занимают элиминационные мероприятия, направленные на устранение контакта с аллергенами.

Препараты, которые используются для лечения астмы, принято разделять на две основные группы.

Первая группа — симптоматические препараты, действие которых направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма, — это бронхолитики, или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья. Их используют по потребности.

Вторая группа — препараты базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах, — это глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилейкотриеновые препараты. в отличие от препаратов «скорой помощи» препараты базисной терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы; они не оказывают быстрого, сиюминутного действия. Не снимая острый приступ удушья, противовоспалительные препараты действуют на основную причину симптомов болезни — на воспаление в бронхах. Уменьшая и подавляя его, эти препараты в конце концов приводят к снижению частоты и силы приступов, а в конечном итоге — к полному их прекращению. Поскольку воспаление в бронхах при астме носит хронический характер, прием противовоспалительных препаратов должен быть ДЛИТЕЛЬНЫМ, а эффект от их применения развивается постепенно — в течение 2 — 3 недель.

 

 

О гормонах в лечении астмы

Среди всех препаратов для длительного лечения и контроля бронхиальной астмы наибольшую эффективность показывают гормональные средства. Из всех многочисленных гормонов, вырабатываемых в организме человека, для лечения астмы используется только одна группа — глюкокортикостероиды. в настоящее время наибольшей популярностью пользуются ингаляционные глюкокортикостероиды (ингаляционные гормоны); они рассматриваются как средства первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы.

Словосочетание «гормональный препарат» вызывает у большинства пациентов понятное волнение, поскольку обросло массой мифов. Самый распространенный из них звучит следующим образом — «приема ингаляционных гормонов нужно избегать, поскольку они вызывают зависимость». Страх, связанный с приемом гормональных препаратов, вытекает из их побочных эффектов, но эти нежелательные эффекты присущи, прежде всего, таблетированным и инъекционным формам препаратов, которые назначаются на длительный срок.

Есть, по крайней мере, две ситуации, когда прием ингаляционных гормонов однозначно показан:

— неэффективность 4 — 6-недельного курса лечения препаратами интала, тайледом или антилейкотриеновыми препаратами;

— ингаляционные гормоны должны назначаться больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, получающим системные кортикостероидные гормоны. Это позволяет уменьшить дозу системных стероидов, а в ряде случаев добиться их отмены.

 

 

Другие препараты для длительного лечения астмы

Менее мощными противовоспалительными средствами являются кромоны — препараты интала (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия). Интал входит в комплексные препараты: дитек и интал плюс. Интал и тайлед отличаются очень высокой безопасностью, но при достаточно тяжелой астме могут оказаться неэффективными; их применяют при легких и среднетяжелых вариантах астмы.

Препараты интала (кромогликат натрия) и тайлед (недокромил натрия)

Ингаляционные формы интала уже с 60-х годов активно используют для лечения различных форм бронхиальной астмы. Интал и его аналоги (см. ниже) выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошка и раствора для ингаляций. Препарат не накапливается в организме, не метаболизируется, что объясняет его высокую безопасность. Не снижает своей эффективности при длительном применении, т.е. не развивается эффект привыкания. Зависимости также не вызывает. Один из наиболее безопасных препаратов для длительного лечения астмы.

Препараты кромогликата натрия (интала):

— дозированные аэрозоли — интал, кромоглин, кромоглицин, кропоз, кромоген, талеум;

— порошковые ингаляторы — интал спинхалер, кромолин;

— ингаляторы «Легкое дыхание» (EASIBREATHE) — кромоген;

— растворы для небулайзерной терапии — кромогексал, интал.

Препараты кромогликата натрия (действующее вещество всех вышеперечисленных ингаляторов) выпускаются в двух вариантах — 1 миллиграмм в одной ингаляции и 5 мг/инг — БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ, когда покупаете препарат. СМОТРИТЕ на ДОЗИРОВКУ и ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО. Дозировка должна совпадать с той, которая рекомендована вам вашим лечащим врачом. По умолчанию принята дозировка в 5 мг/инг.

Тайлед — ингаляционный противовоспалительный препарат, созданный специально для лечения бронхиальной астмы. Тайлед практически не попадает в системный кровоток и выводится из организма в неизмененном виде. Хорошо сочетается с любыми препаратами. Не накапливается в организме, не проникает через плацентарный барьер. Признаков токсичности при значительном превышении терапевтических доз не обнаружено. Развития привыкания или зависимости на фоне длительного приема не отмечено. Обладает очень высокой безопасностью. Препарат выпускается только в виде дозированных аэрозолей — тайлед и тайлед минт.

Особые указания, предосторожности:

— доза интала и тайледа для постоянного лечения подбирается индивидуально для каждого больного. Кратность приема от 2 до 4 раз в сутки;

— действие развивается постепенно — в течение 1 — 4 недель. Судить об эффективности можно не ранее чем через месяц от начала приема;

— лечение должно быть длительным, без перерывов, не менее 8 недель;

— как и все препараты базисной терапии астмы, интал и тайлед не купируют приступов удушья. Для купирования острых симптомов астмы применяются препараты «скорой помощи»;

— высокая безопасность сделала интал и тайлед препаратами первого выбора в педиатрической практике;

— прием интала или тайледа показан тем пациентам, которые отказываются от приема ингаляционных гормонов;

— по 1 — 2 ингаляции, и интал и тайлед, применяют с целью профилактики приступов удушья, связанных с воздействием различных триггеров астмы (физическая нагрузка, холодный воздух, др.);

— при достижении стойкого лечебного эффекта возможен переход на минимально поддерживающие дозы. Отмена препаратов должна быть постепенной, в течение 1 — 2 недель, под контролем врача. См. ступенчатый подход к лечению астмы;

— в периоды риска обострения астмы (например, при первых признаках ОРВИ) дозу препаратов можно увеличить вдвое. Через 5 — 7 дней, после нормализации показателей ПСВ можно одномоментно снизить дозу до вашей обычной поддерживающей;

— препараты нередко назначают в сочетании с ингаляционными гормонами для повышения эффективности ингаляционного лечения (в некоторых случаях удается избежать применения ингаляционных гормонов);

— препараты следует с осторожностью применять в период беременности (первый триместр) и грудного вскармливания.

В различных экспериментах тайлед оказался более эффективным лечебным и профилактическим препаратом, чем препараты интала:

— значительно превосходит последние при нейрогенных (психогенных) механизмах бронхоспазма; эффективен при нейрогенном кашле;

— препараты интала эффективны у больных преимущественно молодого и среднего возраста. Тайлед применяют во всех возрастных группах;

— наибольшего эффекта от интала следует ожидать при атопической бронхиальной астме. Тайлед применяется при всех формах астмы.

Побочные эффекты при применении интала и тайледа крайне редки.

Интал может оказывать местное раздражающее действие на дыхательные пути — вызвать кашель или явления бронхоспазма непосредственно после ингаляции. Этим в большинстве случаев ограничиваются его побочные эффекты. Крайне редко могут беспокоить тошнота, кожная сыпь; еще реже — боли в суставах.

Побочные эффекты тайледа также редки и наблюдаются в основном со стороны дыхательной системы в виде кашля или бронхоспазма непосредственно после ингаляции. Может беспокоить тошнота, неприятный вкус во рту (маскируется вкусом ментола при использовании тайлед минт).

Недавно появилась абсолютно новая группа противовоспалительных препаратов — антилейкотриеновые препараты; они предназначены для приема внутрь — аколат и сингуляр. Антилейкотриеновые препараты применяются при легком и среднетяжелом течении астмы, хотя показания для их назначения еще четко не определены.

Пролонгированные теофиллины (теопек, теотард, ретафил и др.) и кетотифен (задитен). Их часто сочетают с ингаляционными препаратами для достижения наилучшего эффекта. Теофиллины, например, принимают на ночь для профилактики ночных симптомов астмы. Задитен в сиропе назначают детям не только для лечения бронхиальной астмы, но и для профилактики ее развития. Особое место в лечении бронхиальной астмы занимают бронхолитики длительного действия.

В любом случае вопросы относительно того, какие препараты вам назначить и в какой комбинации, решает ваш лечащий врач.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 6

 

 

III. Использование стероидов при астме и других аллергиях

Около 50 миллионов людей страдают от астмы и других аллергий. К счастью, на сегодняшний день существует много препаратов, эффективных в лечении подобных состояний. Стероиды, также называемые кортикостероидами, являются часто прописываемыми препаратами при аллергиях. Стероиды являются противовоспалительными агентами, и их не стоит путать с анаболическими стероидами, применяемыми некоторыми атлетами. (Примечание переводчиков: строго говоря, препараты, о которых пойдет речь в данной главе, являются глюкокортикоидами (одна из подгрупп большой группы стероидов, например, витамин Д также является стероидом, но относится к другой подгруппе химических и биологически активных соединений, нежели глюкокортикоиды.)

 

 

Что делают стероиды?

Стероиды снижают воспаление воздухоносных путей, что приводит к следующим желаемым эффектам у астматиков:

— снижают отек стенок бронхов;

— снижают продукцию слизи клетками, выстилающими бронхи;

— снижают гиперреактивность воздухоносных путей;

— способствуют действию других препаратов на гладкие мышцы бронхов;

— предотвращают сокращение мускулатуры бронхов;

— стабилизируют легочную функцию.

 

 

Анаболические стероиды и глюкокортикоиды

Подавляющее большинство людей, когда слышат слово «стероиды», думают об анаболических стероидах, используемых некоторыми атлетами и культуристами. Анаболические стероиды ускоряют рост мышечной массы, однако имеют серьезные побочные эффекты. Глюкокортикоиды являются противовоспалительными гормонами и не связаны с анаболическими стероидами и половыми гормонами, такими как андрогены. При использовании коротких курсов глюкокортикоиды являются безопасными и эффективными при лечении астмы и других аллергий, при этом не имеют значительных побочных эффектов. (Примечание переводчиков: речь идет о системном применении стероидов — в таблетках, инъекциях и т.д., применение местнодействующих препаратов является безопасным при длительных курсах или даже постоянном применении.)

 

 

Как назначаются стероиды?

Стероиды выпускаются в различных лекарственных формах. Местнодействующие препараты (наносимые на кожу или слизистую бронхов) могут быть в виде крема или спрея. Системные стероиды существуют в виде жидких форм, таблеток или инъекций. Стероиды с успехом используются для лечения астмы и аллергий с 1948 г.

 

 

Эффекты длительного употребления

Длительное употребление стероидов, особенно перорально (через рот), не рекомендуется. Специалисты прописывают пероральные стероиды на длительный период времени только тогда, когда другое лечение неспособно восстановить нормальную дыхательную функцию или когда риск от неконтролируемой астмы выше, чем побочные эффекты стероидов. Исследования показали, что длительное применение пероральных стероидов может привести к серьезным побочным эффектам, таким как язва, набор веса, катаракта, сниженный рост у детей, высокое кровяное давление, увеличение глюкозы (сахара) крови, истончение костей и кожи. Пациенты с вопросами о длительном применении стероидов должны обсудить их со специалистом в области аллергологии/иммунологии.

 

 

Преднизолон

Преднизолон, существующий в виде таблеток и жидких лекарственных форм, является наиболее часто прописываемым стероидным препаратом при астме и других аллергиях. Возможными побочными эффектами непродолжительного применения преднизолона являются незначительное увеличение веса, повышенный аппетит, нерегулярность менструаций, болезненные спазмы отдельных мышц, изжога, диспепсия.

 

 

Ингаляционные стероиды

Стероидные аэрозоли рекомендуются пациентам с ежедневными среднетяжелыми или тяжелыми симптомами астмы. Хотя около 5% пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, испытывают незначительные побочные эффекты в виде охриплости голоса, эти эффекты могут быть значительно снижены путем полоскания горла после ингаляции и при использовании спейсеров, что снижает количество препарата, оседающего во рту и горле. Тогда как использование ингаляционных стероидов имеет мало серьезных побочных эффектов, резкое прекращение использования таблетированных стероидов приводит у некоторых пациентов к неприятным эффектам, таким как утомляемость, плохой аппетит, боли в суставах и мышцах. Поэтому рекомендуется медленное снижение дозы в течение недель и даже месяцев для избежания подобных нежелательных эффектов.

 

 

Правильное использование стероидов

Глюкокортикоиды при правильном использовании эффективны при лечении астмы и аллергий. Для достижения желаемого эффекта они должны использоваться строго в предписанных дозах. Не следует самостоятельно повышать или снижать дозы препаратов, предварительно не проконсультировавшись со своим врачом. Также необходимо тщательно соблюдать кратность и правильную технику приема.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 7

(Лечение и профилактика вирусной инфекции)

 

 

Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматривается генетическая предрасположенность к аллергии совместно с ранним воздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательных путей. в то время как экспозиция аллергенов может действительно вызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особенно раннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией.

Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовке роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений.

Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста. Так, у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмы может не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкцию в раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действием воспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности. У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, даже когда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда не было обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни, хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается.

Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусов существенно изменяется, доминирует риновирусная инфекция. С внедрением высокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразной цепной реакции для определения вирусов показано, что более 80% обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ и риновирус находят более чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детей с астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшей степени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию. У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул, и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развивается эпидемия гриппа.

Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижних дыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизни показали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста не увеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинства детей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкции после 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма, наиболее частыми причинами обострений являются вирусные респираторные инфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во время ОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путях и гиперреактивность.

На практике не всегда возможно определить, какой именно вирус вызвал обострение астмы, и соответственно изучить его влияние на течение болезни. в экспериментальных исследованиях показано, что вирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальную реактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивность после риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней; риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергических реакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секреции тучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую, снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусы могут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательных путей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры.

На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которых риновирус вызывает обструкцию, имеют астму и вирус вызывает проявление болезни, ухудшает ее течение. в диагностике астмы в этой группе детей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течение года более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответ на бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, ранние аллергические проявления у ребенка.

Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекция ведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтических воздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапия может способствовать восстановлению обычного механизма защиты против инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаления в дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелых атак астмы, связанных с инфекцией вирусами.

Кроме того, интенсивность реакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкции дыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме, когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов, ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным фактором является количество эозинофилов в дыхательных путях.

Таким образом, основной путь — это уменьшение процессов воспаления в дыхательных путях. в соответствии с российской Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительными препаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Длительное, не менее двух месяцев применение этих препаратов приводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательных путей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов, снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаются клинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках, уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в период присоединения респираторных вирусных инфекций.

Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами, как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратами первого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, а также используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на 90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальных спреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных (фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление со стороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию на вирусные инфекции.

Другой путь — это повышение неспецифической резистентности организма детей, который может быть достигнут как использованием иммуностимулирующей терапии, так и немедикаментозными методами. в многочисленных исследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробного происхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфических и неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием в его составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии). Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствует выработке ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активность естественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемость ОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксической тренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом 3 — 4 месяца в 2,5 — 3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственно обострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус, стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозные и немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняя друг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды, устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможных провоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглотки при наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание, дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированных обострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволит разрабатывать новые пути терапевтических вмешательств.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 8

(Ночная астма)

 

 

Очистка вашего дома от пыли и других аллергенов

Домашняя пыль — это не только раздражающий слой, который покрывает мебель. Фактически некоторые компоненты пыли могут приводить к развитию серьезных аллергических реакций. Домашняя пыль состоит из волокон и остатков растительного и животного происхождения, таких как хлопок, шерсть, джут, конопля или волосы животных. Другие составляющие части пыли — это перхоть человека и животных, слюна, компоненты почвы, остатки и экскременты тараканов, микроклещи. Эти микроскопические клещи, относящиеся к паукообразным, являются главным триггером астмы и аллергических реакций, связанных с повышенной чувствительностью к домашней пыли.

Аллергические реакции на домашнюю пыль могут быть особенно тяжелыми и частыми в помещениях с высокой влажностью или домах, расположенных ниже уровня моря. Клещи домашней пыли живут во всем доме, но они по-настоящему процветают в матрацах, подушках, покрытиях кровати, мебели, обитой материей, и коврах. Если у вас повышенная чувствительность именно к этим клещам, то симптомами такой аллергии могут быть заложенность носа, обильное отделяемое со слизистой носа, чихание (особенно утром), слезотечение, случайная сыпь, сопровождающаяся зудом, кашель и хрипящее дыхание. Иногда эти признаки могут появляться все вместе, одновременно, но некоторые больные, имеющие симптоматику, например, только астмы, очень часто не могут понять, что они реагируют именно на домашнюю пыль. Если вы хотите существенно уменьшить контакт с домашней пылью, причиняющей вам большое беспокойство, то необходимо приложить ряд усилий. Здесь приводится описание некоторых ключевых шагов, необходимых для обеспечения гипоаллергенного быта.

Спальни — место, где человек проводит до 1/3 своей жизни, где человек находится большую часть времени, именно поэтому на состояние спален обращается наибольшее внимание. Чтобы эффективно бороться с клещами, лучшие иметь необитые и легко очищаемые поверхности в комнате. Маленькие безделушки, книги, компакт-диски, аудиокассеты, магнитофоны, телевизоры, чучела животных должны быть помещены в чехлы или закрытые шкафчики, если это возможно. Вы не должны использовать вашу спальню как библиотеку или место учебы. Матрацы, подушки и тюфяки должны быть заключены в герметичные кожухи или специальные противоаллергенные чехлы и/или требуют регулярной чистки пылесосом. Водонаполненные матрасы не являются местом жительства клещей, однако их поверхность должна регулярно протираться. Постельное белье должно меняться еженедельно и стирать его следует в горячей воде (55 — 60 °С), чтобы убить клещей. Покрывала, одеяла и подушки также необходимо регулярно стирать. Следует использовать подушки и одеяла, сделанные из синтетических материалов, таких как дакрон или орлон (в России чаще рекомендуют синтепон), вместо перьев, шерсти или хлопка. Синтетические подушки должны меняться каждые два — три года.

Настилка ковров и уборка пылесосом — ковры и ковровые покрытия, особенно если они постелены непосредственно на бетон, необходимо убрать. Ковры и ковровые покрытия — идеальное место жительства клещей и отстойник многих других аллергенов. Синтетические покрытия типа линолеума предпочтительнее для аллергиков. При уборке пылесосом больным аллергиями необходимо надевать маску против пыли или использовать пылесосы с специальными высокоэффективными фильтрами (НЕРА) (подобные пылесосы уже есть в продаже в России). Чистка пылесосом мягкой мебели и влажная уборка других поверхностей является важной для устранения микроклещей, так как они, подобно другим нежелательным «посетителям», посещают нас только когда в нашем доме грязно!

Влажность и кондиционирование воздуха — снижение относительной влажности в помещении до 50% и менее значительно уменьшает количество клещей домашней пыли и плесени. Центральное кондиционирование, при котором очищается и охлаждает внутренний воздух помещения, — наиболее эффективный путь управления влажностью. Если вы используете оконную или наружную установку, очень важно чистить фильтры кондиционера регулярно. Не следует использовать оконные вентиляторы, которые тянут пыльцу и плесень в дом, и водяные охладители, которые увеличивают влажность.

Домашняя плесень — плесень процветает во влажных участках дома. Чтобы свести рост плесени к минимуму, необходимо использовать устройства, снижающие влажность, и регулярно чистить и проветривать подвалы, ванные комнаты и кухни. Используйте моющие и чистящие средства с хлором для обработки мест наибольшего роста плесени. Следует постоянно следить за состоянием увлажнителей воздуха, ковров, почвы комнатных растений, контейнеров для мусора, подоконников, устранять места гниения настилов пола, сырые дрова и поврежденные водой обои.

Очищающие воздух устройства — использование воздушных фильтров с целью удаления бытовых аллергенов в вашем доме поможет контролировать симптомы бытовой аллергии. Некоторые фильтры могут использоваться в соединении с системами кондиционирования воздуха. Ниже приведены примеры некоторых фильтров.

Специальные высокоэффективные (HEPA) фильтры, которые механически чистят воздух, являются наиболее эффективными фильтрами, которые вы можете использовать.

Механические фильтры, в которых используются стандартные стекловолоконные фильтры, которые необходимо менять ежемесячно.

Постоянные воздушные фильтры, которые необходимо регулярно чистить.

Электрические фильтры, которые используют электростатические осадители пыли, однако эти фильтры требуют частой чистки пластин и могут производить раздражающий озон, если они неправильно эксплуатируются.

Вы должны рассмотреть два фактора перед покупкой одного из этих устройств: может ли это устройство очищать и вентилировать существенное количество воздуха и действительно ли вы чувствительны к бытовым аллергенам.

Перхоть животных — лица с аллергиями к животным реагируют на белки перхоти животных, мочи или слюны, которые очень распространены в доме. Удаление животного — наиболее эффективная мера контроля симптомов такой аллергии. Однако аллергены животного происхождения могут оставаться в доме в течение месяцев после того, как животное удалено. Исследования показали, что еженедельное купание кошек может уменьшить количество аллергена на поверхностях в доме. Аллергены маленьких животных типа мышей, хомячков найдены в их моче, так что их клетки должен чистить не аллергик.

Химические агенты — в настоящее время доступны средства, которые могут убивать домашних клещей или уменьшать количество аллергена клеща домашней пыли в доме. Спросите вашего врача или обратитесь в соседний магазин бытовой химии.

Ароматы и пары — люди с аллергиями должны избегать домашних раздражителей, подобных дыму табака, аэрозолям и чистящим средствам с сильными ароматами.

Ваши усилия, направленные на удаление микроклещей и других домашних аллергенов, должны сосредоточиться на местах их наиболее вероятного скопления. Ваш аллерголог может провести вам кожное аллерготестирование, чтобы определить точно, к какому именно аллергену из группы бытовых вы имеете повышенную чувствительность, так как меры контроля (удаления) отличаются для аллергенов животных, микроклещей, плесени и тараканов. Создание изменений в вашем доме с целью устранения аллергенов может требовать времени. Вы можете сделать список изменений вашего быта в приоритетном порядке, рассчитанный на несколько месяцев. Эти изменения помогут сделать вашу окружающую обстановку менее аллергенной и более здоровой.

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 9

(Пищевая аллергия)

 

 

Пищевая аллергия представляет собой непереносимость определенных пищевых продуктов, связанную с аллергическими механизмами. Основная роль в патогенезе пищевой аллергии принадлежит аллергическим реакциям первого типа. в некоторых случаях в механизме развития этого состояния принимают участие иммунокомплексные и аллергические реакции замедленного типа.

Пищевую аллергию следует отличать от псевдоаллергической непереносимости пищи, связанной с гистаминолиберирующими и другими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок, с непереносимостью пищи в результате дефицита пищеварительных ферментов врожденного генеза или развившегося вследствие заболеваний ЖКТ, а также с психогенной непереносимостью пищи.

Пищевую аллергию может вызывать практически любой пищевой продукт: коровье молоко, яйца, рыба, ракообразные, пищевые злаки, овощи, фрукты, ягоды (особенно клубника и цитрусовые), орехи, шоколад и др.

Клинические проявления пищевой аллергии разнообразны. Условно можно выделить два варианта течения пищевой аллергии.

Первый вариант.

Обычно наблюдается при высокой степени сенсибилизации больного и спорадическом употреблении пищевых продуктов, выступающих в роли аллергенов. Типичный пример такого варианта пищевой аллергии: маленький ребенок в период прикорма через несколько минут после того, как ему дали коровье молоко, реагирует рвотой, поносом, затруднением дыхания или системной анафилаксией. Другой пример: больной рассказывает, что после употребления орехов через несколько минут у него появляется тошнота, рвота, боли в животе, затем понос, зуд кожи, обильные высыпания по всему телу, отек губ.

При втором варианте речь идет об аллергии к постоянно употребляемым продуктам. Клинически такой вариант пищевой аллергии проявляется в виде хронических заболеваний ЖКТ (по типу хронического гастрита, энтерита) и нередко кожных изменений (по типу хронической рецидивирующей крапивницы или атопического дерматита). Реже наблюдаются изменения со стороны респираторного аппарата (по типу бронхиальной астмы или аллергического ринита), нервной системы (чаще по типу мигрени) и сердечно-сосудистой системы (по типу геморрагического васкулита или аллергического миокарда). Связь с определенной пищей сам больной установить не может.

В основе лечения пищевой аллергии лежит исключение из диеты пищевых продуктов, являющихся аллергенами у конкретного больного. Если спектр аллергенов выявлен полностью, элиминационной диетой удается поддержать удовлетворительное состояние без введения дополнительных лекарств. У большинства детей, страдающих кожными проявлениями пищевой аллергии, к 5 — 6 годам наступает спонтанное выздоровление независимо от лечения. При хронических желудочно-кишечных и кожных проявлениях, если не удается поддерживать удовлетворительное состояние больного элиминационной диетой, рекомендуется (для взрослых) лечение инталом per os (по 150 — 200 мг за час до еды); возможна замена интала на кетотифен (задитен).

 

 

МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЮ 10

(Лечебная физкультура и физиотерапия в лечении БА)

 

 

Основные признаки недостаточного контроля над астмой

Состояние недостаточного контроля над астмой — это состояние, близкое к обострению астмы, хотя вы можете не испытывать ощутимого дискомфорта. Велика вероятность острого приступа удушья. Признаки недостаточного контроля над астмой говорят о неблагополучии ваших бронхов, но дают вам возможность «поймать» обострение астмы еще до его начала и предупредить его.

Эти признаки включают:

— колебания ПСВ в течение дня более чем в 20%-ном диапазоне;

— если ваша потребность в препаратах «скорой помощи» за сутки превышает 4 ингаляции.

В этих случаях вам следует повторно обсудить план лечения со своим лечащим врачом или действовать в соответствии с вашим индивидуальным планом лечения.

Причины недостаточного контроля астмы могут быть различными:

— вам не проводится адекватное тяжести вашего заболевания лекарственное лечение;

— вы не соблюдаете рекомендации врача по приему лекарств;

— вы неправильно пользуетесь лекарствами (например, не соблюдаете технику ингаляции);

— вы недостаточно хорошо понимаете, как вам следует себя вести, и не знаете свои факторы обострения;

— вы недостаточно ограничили контакт с значимыми в вашем случае аллергенами (например, клещами домашней пыли, домашними животными, пыльцой растений и т.д.);

— вы продолжаете подвергаться воздействию каких-либо других триггеров астмы;

— вы продолжаете курить. Курение необходимо исключить. Следует также избегать пассивного курения.

 

 

Основные признаки затяжного обострения астмы

Затяжное обострение астмы протекает с постепенным ухудшением состояния и развивается в течение нескольких дней или недель. Самыми частыми причинами такого обострения являются простудные заболевания (вирусная инфекция или бронхит) и продолжающийся (или возникший вновь!) контакт с аллергенами.

Признаки затяжного обострения астмы включают:

— снижение показателей пикфлуометрии (ПСВ) БОЛЕЕ ЧЕМ на 20% ОТ ВАШИХ ЛУЧШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ, особенно постепенное прогрессирующее снижение значений ПСВ. Прогрессирующее увеличение потребности в препаратах «скорой помощи» или снижение их эффективности — отсутствие прироста ПСВ на 15 — 20% после ингаляции (измерение ПСВ проводят до и через 15 минут после ингаляции препарата);

— учащение приступов удушья, длительное затрудненное дыхание, нарастающее чувство заложенности в груди, появление ночных симптомов астмы, усиливающийся кашель;

— прогрессирующее снижение переносимости физической нагрузки.

В таких случаях вам следует как можно быстрее обратиться к своему лечащему врачу. Если у вас на руках есть индивидуальный план лечения, следует воспользоваться данными в нем рекомендациями — правилом светофора (см. занятие 2).

Бронходилататоры и профилактика приступа астмы

Препараты «скорой помощи» применяются не только для экстренного снятия приступа удушья. Их используют перед неизбежным воздействием любого провоцирующего удушье фактора (перед физической нагрузкой, возможной стрессовой ситуацией, перед неизбежным контактом с аллергенами и т.д.), т.е. для профилактики возможного приступа удушья.

Ингаляционные и таблетированные бронходилататоры длительного действия применяются с той же целью — для предупреждения развития приступов удушья, т.е. они созданы и применяются для профилактики и контроля астмы. Например, оксис или серевент применяют длительно по 1 ингаляции 2 раза в день, утром и вечером, что дает возможность избежать приступов удушья или значительно снизить риск развития очередного приступа астмы.

Атровент и беродуал (ингаляционные препараты), а также теофиллины эффективны для профилактики ночных симптомов астмы. Их принимают перед сном.

 

 

Астматический статус

Астматическое состояние — астматический статус (status asthmaticus) — это опасное для жизни состояние, обусловленное тяжелым затяжным приступом удушья, который не купируется в течение нескольких часов обычными противоастматическими средствами, в том числе повторными инъекциями адреналина и эуфиллина. Данное состояние развивается из-за выраженной обструкции бронхов.

Астматический статус характеризуется выраженной одышкой (частота дыхания до 40 в минуту), шумным дыханием с дистантными хрипами, цианозом, тахикардией, повышением артериального давления, формированием участков «немого легкого» (при аускультации дыхание настолько ослаблено, что не выслушивается), может быть выраженное возбуждение, которое сменяется апатичностью. При отсутствии лечения может развиться гипоксически-гиперкапническая кома, а далее…

Причины развития астматического статуса

Присоединившаяся инфекция:

— пневмония;

— острый бронхит бактериальной, вирусной или микотической этиологии;

— инфекция придаточных пазух носа;

— острая респираторная инфекция, в том числе и грипп;

— туберкулез легких.

Контакт с аллергенами:

— массивный контакт с бытовыми аллергенами, например в случае ремонта в квартире;

— массивный контакт с эпидермальными аллергенами (аллергенами животных), например в гостях;

— массивный контакт с пыльцой у больных пыльцевой бронхиальной астмой;

— употребление непереносимой пищи в случае пищевой аллергии; астматическое состояние развивается на фоне крапивницы, отека Квинке, болей в животе;

— прием непереносимых лекарственных препаратов, в т.ч. НПВП при астматической триаде («аспириновая астма»);

— ужаления перепончатокрылыми насекомыми в случае инсектной аллергии;

— специфическая иммунотерапия при несоблюдении методики ее проведения или нарушении определенного режима пациентом.

Другие причины:

— прием неселективных бета-адреноблокаторов (обзидан) по поводу сопутствующих заболеваний;

— несоблюдение больным врачебных назначений в приеме противоастматических лекарств, особенно отказ от приема кортикостероидов системного действия.

Препараты для купирования острых симптомов астмы и общая характеристика бронхорасширяющих средств

Лекарственные средства, расширяющие бронхи

Бронходилататоры, бронхолитики, средства, расширяющие бронхи, бронхорасширяющие — все это одно и то же. Все бронхорасширяющие средства, которые рекомендуются больным астмой для лечения, делятся по механизму действия на три группы:

— бета2-агонисты (то же — бета2-адреномиметики, адреналиноподобные — сальбутамол, фенотерол и др.);

— метилксантины (кофеиноподобные — эуфиллин, теофиллин);

— антихолинергические препараты (атропиноподобные — атровент, тровентол).

Далее. Все бронхорасширяющие средства по длительности своих эффектов делятся на:

— препараты короткого действия (продолжительность действия — 4 — 6 часов);

— препараты пролонгированного (длительного) действия (продолжительность действия — 12 — 24 часа).

Наиболее эффективными бронходилататорами, быстро купирующими острые симптомы астмы (удушье), являются ингаляционные бета2-агонисты короткого действия — это:

— орципреналин (астмопент, алупент);

— сальбутамол (вентолин, саламол, сальбен);

— фенотерол (беротек);

— тербуталин (бриканил).

Эти препараты относятся к адреналиноподобным (известно, что адреналин наиболее сильный бронходилататор). Чтобы не было путаницы, следует уяснить, что препарат «скорой помощи» (обратите внимание на кавычки) — это тот препарат, который способен быстро и эффективно снять приступ удушья. Таким образом, здесь и далее ингаляционные бета2-агонисты короткого действия и препараты «скорой помощи» — это понятия-синонимы.

Эффективно расширяют бронхи и снимают приступ удушья эуфиллин для внутривенного введения и адреналин; эти препараты используют врачи больниц, и именно эти препараты чаще всего используют врачи скорой помощи. По понятным причинам самостоятельное использование пациентом инъекционного эуфиллина затруднено, более того — не рекомендуется.

Эуфиллин (аминофиллин) и препараты теофиллина (теопек, теотарди, др.) являются бронходилататорами из группы метилксантинов. Их таблетированные формы приступы удушья быстро не снимают, и к препаратам «скорой помощи» их отнести нельзя. Нужно отметить, что любые таблетированные препараты не могут быстро снять приступ удушья. в лучшем случае потребуется 30 минут для того, чтобы таблетка начала действовать. Что вы будете делать 30 минут, если вас настиг острый приступ удушья?..

Антихолинергические препараты (атровент, тровентол) подобны по своим эффектам атропину; они обладают слабой бронхорасширяющей активностью и к препаратам «скорой помощи» также не относятся, хотя для лечения бронхиальной астмы применяются. Например, отмечено, что длительный прием атровента (500 микрограмм в сутки) в некоторых случаях дает неплохой бронхолитический эффект.

 

 

Острый приступ удушья (памятка)

Он имеет яркую картину, и его невозможно с чем-либо спутать. Внезапно, в течение нескольких секунд, возникает одышка, появляются слышимые на расстоянии хрипы и свисты в легких, чувство распирания в грудной клетке, сухой приступообразный кашель.

Что делать:

— ведите себя, по возможности, спокойно;

— попытайтесь нормализовать дыхание. Нужно стараться выдыхать воздух из легких до конца;

— откройте окно или форточку, если вы в помещении;

— сядьте и примите удобное для вас положение;

— далее следует дважды воспользоваться препаратом «скорой помощи», соблюдая все правила ингаляций. в вашем индивидуальном плане лечения могут быть указаны дополнительные препараты, которые вы должны принять в подобной ситуации;

— если состояние не улучшилось в течение 10 — 15 минут, нужно повторить прием бронхорасширяющего средства;

— если дышать также тяжело — вызывайте скорую помощь.